Рак желудка лечение реферат

Патогенез

Патогенез РЖ
сложен и во многом не изучен. При дифференцированных формах РЖ основные
генетические нарушения обнаружены в изменении экспрессии следующих генов: p53
(40%), k–ras (10%), c–erb B2 (20%), c–met (11%), APC, E–cadherin. При
низкодифференцированных аденокарциномах – k–sam, E–cadherin. Надо признать, что
по мере открытия новых онкогенов представленный список будет непрерывно
пополняться и будет отражать разные стадии развития опухолевой клетки.

Большинство исследователей признают, что гистогенез рака желудка может
развиваться по двум направлениям. Первый путь схематично можно представить
следующим образом. Длительное воздействие (более 20 лет) на нормальную
слизистую факторов окружающей среды, питания, и прежде всего Helicobacter
pylori, приводит к атрофическому гастриту.

Атрофический гастрит либо через
кишечную метаплазию, дисплазию/аденому, дифференцированную карциному, либо
через неметапластическую атрофию слизистой и низкодифференцированную
аденокарциному приводит к инвазивному раку и метастазированию. Данный тип
гистогенеза чаще наблюдается у пожилых и не связан с наследственным фактором.

Второй тип гистогенеза предполагает наличие мультипотентной пролиферативной
клетки шеечной зоны. Мультипотентная пролиферативная клетка развивается либо в
карциноид, либо через дифференцированную аденокарциному в ряд злокачественных
новообразований: муцинозная («слизистая») аденокарцинома,
низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак,
эндокриноклеточная карцинома, AFP (a–фетопродуцирующий) рак.

Данный тип
гистогенеза чаще развивается без предшествующего гастрита у молодых пациентов.
Иммунофенотипические изменения прежде всего заключаются в снижении экспрессии
молекул главного комплекса гистосовместимости HLA–I и HLA–II класса, в
изменении экспрессии рецептора трансферрина (CD71), молекул адгезии
ICAM (CD54).

Особо надо отметить изучение экспрессии карбогидратных
(углеводных) антигенов на клетках РЖ [13,16,22,24,25], таких как Lewis–x,
Lewis–a, Lewis–y, Lewis–b, Lewis–Tn и их сиалированных форм (sialyl–Lewis), как
фактора более злокачественного течения рака желудка. Так, было показано, что
сиалированные формы Lewis– антигенов участвуют в метастатическом процессе
посредством связывания с E и Р–селектинами эндотелия сосудов, мезотелия
брюшины.

Диагностика

Диагностический
поиск направлен на морфологическую верификацию и обнаружение лимфогенных и
гематогенных метастазов.

Эзофагогастродуоденоскопия
с биопсией – является ведущим методом диагностики. В последние годы для
улучшения осмотра слизистой (чаще применяется для обнаружения раннего РЖ) перед
процедурой применяются препараты, снижающие моторику желудка, и медикаменты,
удаляющие слизь со слизистой (диметилполисилоксан, диметикон в комбинации с
двуокисью кремния).

Опытный эндоскопист может заподозрить инвазию РЖ в
подслизистый слой, однако часто биопсии недостаточно, чтобы получить достаточно
подслизистого материала. Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно,
что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в регионарные лимфоузлы
не превышает 2–3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15–18%
[4,10,15,17].

Аргументы в пользу операции с лимфодиссекцией регионарных
лимфоузлов в последнем случае принимают решающее значение. В развитых странах,
и прежде всего в Японии, широко используется ультразвуковая эндоскопия,
позволяющая визуализировать 5 слоев стенки желудка и довольно точно определять
индекс Т.

Рентгеноскопия
желудка. По данным японских авторов, ранний РЖ рутинным рентгенологическим
методом пропускается почти в 25%. Однако метод не только не остался во многих
скрининговых программах Японии, но применяется наряду с ЭГДС для дополнительной
информации. Исключительно важную роль метод играет с целью изучения
распространения опухоли в области кардиоэзофагеального соустья на пищевод и при
распространении опухоли на 12–перстную кишку, что влияет на выбор оперативного
доступа и планирование объема операции.

Как правило, рентгенологическое
исследование более точно оценивает распространение опухоли по подслизистому
слою за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода, желудка или
12–перстной кишки). В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica»)
рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке диагноза.

Компьютерная
томография (КТ) иногда выполняется для установки диагноза, но метод нельзя
назвать точным и чувствительным при РЖ. Основная роль сводится к определению
метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов. Достоверных признаков
инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную железу, не
существует.

Лапароскопия в
большинстве случаев применяется тогда, когда есть подозрение на наличие
отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной
полости, клинический осмотр) – при тотальном поражении желудка, подозрении
(небольшое количество жидкости в малом тазу или боковых отделах живота) на
асцит, при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на метастазы Крукенберга).

ПОДРОБНОСТИ:   Лучевая терапия при лечении рака желудка используется как — АНТИ-РАК

При лапароскопии обязательны перитонеальный лаваж (цитологическое исследование
обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с брюшины), осмотр печени,
гепатодуоденальной связки, мезоколон, поперечноободочной кишки, пищеводного
отверстия диафрагмы. Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней
стенки желудка.

Другие методы
исследования. Рутинными методами в диагностике РЖ являются ультразвуковая
томография органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки. В
большинстве клиник Японии перед операцией определяется сывороточный уровень
раковоэмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена СА19–9, при
лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с цитологическим исследованием. По
показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию.

Хирургическое
лечение кардиоэзофагеального рака

На сегодняшний
день для РЖ нет четко обоснованного дополнительного лечения. Тщательное
дооперационное исследование направлено на установку или морфологическое
подтверждение диагноза и выработку плана лечения. Поскольку дополнительные
методы малоэффективны, оперативное вмешательство является единственным шансом
на выздоровление [4].

Ключевой
позицией в понимании подхода к операции является знание и понимание
лимфатического аппарата желудка и путей метастазирования.

Условно
вышеприведенные лимфоузлы формируют 4 этапа метастазирования. Первый этап (N1):
лимфоузлы связочного аппарата желудка (1–6). Второй этап (N2):
лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8), чревного ствола (9), в
воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11). Третий этап (N3):
лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12), ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы
(13), корня брыжейки поперечноободочной кишки (14).

Четвертый этап (N4):
лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15), парааортальные (16). Вовлечение
лимфоколлекторов N1–N2, а также 12 группы
(гепатодуоденальной связки) рассматривается как регионарное метастазирование, N3–N4
– как отдаленные метастазы. Этапность метастазирования является условной, так
как для разной локализации опухоли в желудке не является идентичной.

рак желудка лечение реферат

Согласно
последней классификации по стадированию РЖ индекс Т означает не размер опухоли,
а степень прорастания стенки желудка: T1 – прорастание слизистой и
подслизистого слоя, Т2 – прорастание мышечного слоя до субсерозы, Т3
– пенетрация серозы желудка, Т4 – прорастание прилежащих структур.
Формально, тотальный рак желудка с прорастанием всех слоев (но не прорастающий
в соседние структуры) и небольшая опухоль размерами до 2 см с выходом на серозу
могут попасть в одну стадию, что говорит о том, что даже последняя
классификация не является идеальной.

Индекс N при установке стадии заболевания
присваивается следующим образом: поражение лимфоузлов от 1 до 6 расценивается
как N1, от 7 до 15 как N2, поражение метастазами более 15
лимфоузлов расценивается как N3. Количество пораженных лимфоузлов
призвано помочь в объективизации стадирования РЖ, а также, в известной мере,
указывает на объем и адекватность операции.

Гастрэктомия D1 (от
слова dissection) предусматривает удаление перигастральных лимфоколлекторов,
расположенных в связочном аппарате желудка (N1–6), гастрэктомия D2
означает удаление кроме N1–6, удаление лимфоузлов чревного ствола (N9)
и его ветвей – левой желудочной (N7), общей печеночной артерии (N8),
селезеночной (N11), лимфоузлов ворот селезенки (N3).

Лимфодиссекция D3 предполагает в дополнение к выше перечисленным
лимфоузлы гепатодуоденальной связки (N12),
ретропанкреатодуоденальные (N13), лимфоузлы корня брыжейки (N14),
брыжейки поперечноободочной кишки (N15), парааортальных лимфоузлов,
расположенных на уровне брюшной аорты (N16). На IV Международном
Конгрессе по раку желудка в Нью–Йорке (США, 2001 год) лимфодиссекция D2
определена, как стандартный объем радикального хирургического вмешательства,
так как улучшает отдаленные результаты и снижает частоту местных рецидивов.

Считается, что при лимфодиссекции D2 должно удаляться не менее 27
лимфоузлов, при D3 – не менее 40 лимфоузлов. На сегодняшний день
можно постулировать, что больные, которым при оперативном лечении не
произведена лимфодиссекция D2, должны считаться пациентами с
неустановленной стадией и не должны включаться (во избежании феномена «миграции
стадии») в статистические отчеты и международные протоколы исследования.

ПОДРОБНОСТИ:   Гормонотерапия рака простаты - Люблю жить!

В России
удельный вес больных с ранним РЖ крайне низок, однако теоретически, в
перспективе, за счет улучшения диагностики, их число должно увеличиться.
Большинство работ по лечению раннего РЖ публикуются японскими авторами. Более
10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем РЖ (EMR –
endoscopic mucosal resection).

Показания для EMR могут быть сформулированы
следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и
умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста
согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более
2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие
язвенных изменений в опухоли;

С начала 90–х
годов прошлого века в литературе разгорелась дискуссия между японскими и
европейскими хирургами о необходимости лимфодиссекции D2 при РЖ.
Европейские авторы отмечали, что указанный объем операции не улучшает
отдаленные результаты, повышает летальность, увеличивает количество осложнений.

Острота спора привела к тому, что в европейские клиники были приглашены (на 4
месяца) японские хирурги–эксперты для оценки возможности межцентровых
исследований и оценки качества хирургического пособия [21]. Оказалось, что в
некоторых клиниках, например, в Голландии, количество «желудочных» операций в
год меньше 10, что считается недостаточным для качественного оперирования.

После обучения хирургов, распространения видеокассет и раздачи обучающих
буклетов стали возможны межцентровые исследования. Кроме того, повышению
смертности и осложнениям, по мнению японских авторов, европейцы «обязаны»
склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, ишемической болезни сердца и
ожирению, большему удельному весу проксимальных РЖ, которые чаще требуют
спленэктомии и обладают большим злокачественным потенциалом.

В хирургии
иногда используют термин «условно радикальная операция», при котором
подразумевается полное удаление опухоли и видимых ее проявлений, однако
предполагается раннее метастазирование или наличие неудаленных метастазов. Если
во всех удаленных лимфоузлах обнаруживаются метастазы рака, то ясно, что
вероятность оставленных метастазов крайне высока.

Данное утверждение
подтверждается тем фактом, что при выходе опухоли на серозный покров частота
обнаружения метастазов в забрюшинных лимфоузлах достигает 15–35%. Поэтому
лечебный эффект лимфодиссекции вправе можно ожидать в тех случаях, когда
удаляется следующий за этапом метастазирования путь лимфооттока.

Так, при
поражении уровня N1 (группа лимфоузлов 1–6) нужно проводить
лимфодиссекцию D2, при поражении уровня N2 (группа 1–11)
лечебный эффект ожидается от лимфодиссекции D3. По мнению ряда
хирургов, наиболее четко лечебный эффект лимфодиссекции D2
проявляется при II и IIIa стадии. К настоящему времени четкие показания к
лимфодиссекции D3 еще не определены.

В большинстве
стран Европы заболеваемость раком кардиоэзофагеальной зоны растет. На согласительной
конференции Международной ассоциации по РЖ и Международного общества по
заболеванию пищевода в 2000 году экспертной комиссией рекомендована
классификация, предложенная немецким хирургом J.R. Siewert.

В основе ее –
ориентация на анатомический центр опухоли, расположенный относительно Z–линии,
зоны перехода эпителия пищевода в желудочный. При этом используются два
хирургических доступа: чрезбрюшинный и левосторонний торакоабдоминальный.
Частота обнаружения медиастинальных метастазов при раках кардии достигает 30%,
а пятилетняя выживаемость в таких случаях не превышает 10% [21].

Так как многие
хирурги не отмечают лечебный эффект медиастинальной лимфодиссекции при
метастатическом поражении средостения, а также в связи с улучшением
хирургического пособия с возможностью формирования «высоких»
трансдиафрагмальных эзофагоеюноанастомозов при лапаротомии, тораколапаротомный
доступ больше не является преимущественным при раке кардии.

Паллиативные
операции при раке желудка

RU2650895C2 - Substituted pyrazolone compounds and methods of use ...

При прорастании
опухоли желудка в соседние органы широко применяются резекции вовлеченных
структур (печени, толстой кишки, почки, поджелудочной железы, надпочечника,
селезенки). При отсутствии отдаленных метастазов в печени, по брюшине,
«пакетов» региональных узлов могут выполняться такие обширные операции, как
гастропанкреатодуоденальная резекция [21].

Вопрос об обязательной спленэктомии
при лимфодиссекции D2 также является дискуссионным. Сторонники
спленэктомии считают, что без нее невозможно удаление лимфоузлов ворот
селезенки, противники указывают на редкость метастазирования РЖ в указанную
зону, например, при дистальном РЖ, а также на увеличение риска панкреатического
свища и поддиафрагмального абсцесса.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение от рака травами желудка

Аналогичные аргументы приводятся и в
случае резекции тела и хвоста поджелудочной железы при отсутствии явных
признаков врастания в поджелудочную железу. При раках проксимального отдела,
опухолях задней стенки тела больше 2 см в диаметре большинство авторов
производят спленэктомию. Роль спленэктомии как таковой на прогноз при РЖ изучается.

При распространенных формах иногда проводятся операции с резекцией артерий
чревного ствола или его полной перевязкой (операция Appleby), эвисцерации
левого верхнего квадранта брюшной полости, включающей гастрэктомию,
спленэктомию, субтотальную панкреатэктомию, резекцию поперечноободочной кишки,
левостороннюю адреналэктомию (left upper abdominal evisceration) и т.д.

Больные с
явлениями стеноза выходного отдела, дисфагией, кровотечением из распадающейся
опухоли, с пенетрацией опухоли в соседние органы и структуры, явлениями
кишечной непроходимости (чаще при прорастании в поперечноободочную кишку),
анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто попадают в
общехирургические отделения и больницы терапевтического профиля.

RU2650895C2 - Substituted pyrazolone compounds and methods of use ...

К сожалению,
даже сами по себе вышеперечисленные осложнения, особенно у пожилых и пациентов
старческого возраста в сознании многих врачей и хирургов ассоциируются с
крайней запущенностью процесса и неоперабельностью. Увеличение доли пожилых
людей в России только повысит актуальность проблемы. Вместе с тем практически
все перечисленные осложнения встречаются либо при небольших опухолях, когда
возможна радикальная операция, либо при местнораспространенных опухолях, при
которых также возможно оперативное пособие.

Немаловажную роль играет и так
называемый «человеческий фактор». Так, по данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, у
половины больных, которым выполнена «пробная» лапаротомия в
неспециализированных, чаще в общехирургических клиниках, в последующем в специализированном
онкологическом учреждении выполнялось хирургическое пособие.

Среди паллиативных
операций, наряду с общеизвестными (гастрэктомия, еюностома, обходные
гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе), следует
отметить «шунтирующие» операции, которые выполняются чаще при неоперабельном
раке проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны.

Рак желудка
мало чувствителен к химиотерапии. До сих пор не освещен вопрос, почему у одних
больных метастазами поражается только печень при интактных забрюшинных
лимфоузлах и брюшины, у других же при «чистой» печени – бурное метастазирование
по брюшине и в лимфоузлы. Очевидно, что речь идет о разной биологической
активности опухолевых клеток.

Возможно, последние различаются в различной экспрессии
молекул, ответственных за тропность либо к мезотелию брюшины, либо к эндотелию
сосудов печени, лимфоузлов и т.д. Тем не менее выход опухоли на серозную
оболочку желудка считается независимым фактором метастазирования по брюшине.
Эффективность химиотерапии при РЖ не превышает 30–40%.

В большинстве стран
применяются комбинации PF (цисплатин и 5–фторурацил), ELF (этопозид, кальция
фолинат и 5–фторурацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5–фторурацил). При этом
понятие «эффективность» часто включает достаточно разнородные понятия:
субъективный эффект, объективный эффект – уменьшение опухоли или метастазов,
общую или безрецидивную выживаемость и т.д.

В целом считается, что применение
химиотерапии улучшает качество жизни, то есть оказывает субъективный эффект,
увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя на общую выживаемость,
особенно при радикальных операциях, мало эффективна в адъювантном режиме и в
ряде случаев увеличивает продолжительность жизни при неоперабельном РЖ.

RU2283115C2 - New substances binding to helicobacter pilori and ...

Ряд
исследований в Японии и Корее показал эффективность адъювантной внутрибрюшной
химиотерапии при прорастании опухоли серозного покрова. Как модификация
указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия.
Эффективность метода показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с
точки зрения профилактики последних. «Золотым стандартом» в лечении РЖ
последние 10 лет считалась комбинация с включением цисплатина, фторурацила и
кальция фолината.

На последнем
конгрессе ASCO в 2003 году в качестве препаратов, показавших эффективность в
двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

You May Also Like

Adblock detector