Рак удалили легкое лечение

Совершенствование оперативной техники

Совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспеченния, а также проведение комплексной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений в последние годы: в ведущих торакальных клиниках она не превышают 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена из3725 больных, оперированных в 1960-1997 гг. по поводу рака легкого, послеоперационные осложнения наблюдались у 711 (19%): с 1960 по 1979 г. у 28,6%, с 1980 по 1997 г. у 16,5% больных. Заметно изменился характер послеоперационных осложнений: в 3 раза реже наблюдаются бронхиальный свищ и эмпиема плевры, реже отмечается сердечно-сосудистая недостаточность.

Вместе с тем чаше развиваются пневмония и ателектаз, что объясняется увеличением удельного веса резекций легкого.

Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства, возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных операций и у больных, оперированных в возрасте старше 60 лет.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического и комбинированного лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 437 (20,2%): после пневмонэктомии — у 30,1 %, лоб- и билобэктомии — у 18,4%, экономной резекции — у 12,4% и пробной торакотомии — у 5,9%.

Рак удалили легкое лечение

Аналогичные данные приводят М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), согласно данным которых послеоперационные осложнения развились у 302 (26,4%) из 1145 оперированных больных за период с 1980 по 1992 г.: после пневмонэктомии — у 31,3%, лобэктомии — у 26,1%, экономной резекции — у 18,4% и пробной торакотомии — у 11,6%.

В большинстве ведущих торакальных клиник мира, где выполняют сложные оперативные вмешательства по поводу рака легкого, включающие расширенные и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, грудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15-25%.

Более низкие показатели, как справедливо отмечают некоторые хирурги, «не всегда говорят об идеально организованной хирургической работе, так как могут указывать на слишком жесткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурга, а иногда и на плохой учет осложнений».

Кстати, низкий показатель послеоперационных осложнений обычно приводят после стандартных операций у больных в возрасте моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомии.

Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции, — бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиального анастомоза), легочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов, ателектаз) и сердечно-сосудистые (сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов).

Сопутствующие осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и аррозивного кровотечения при образовании плевробронхиального свиша могут определять течение основного послеоперационного осложнения, тяжесть состояния больного и быть непосредственной причиной летального исхода.

Обзор

рак удалили легкое лечение

Рак легких — один из наиболее распространенных и тяжелых типов злокачественных новообразований. На ранних стадиях обычно не имеет симптомов.

Рак легких чаще встречается у людей старше 70-74 лет. Молодые люди лишь изредка сталкиваются с этой болезнью, однако после 40 лет заболеваемость возрастает. Главная причина рака легких — курение. У некурящих людей опухоли легких образуются редко. Курение же, кроме непосредственного влияния на легкие, многократно увеличивает вероятность рака при воздействии других факторов риска, например, профессиональных вредностей: вдыхания пыли, дыма, токсических веществ и др.

Легкие выполняют две основные функции:

  • обогащают кровь кислородом на вдохе;
  • очищают кровь от углекислого газа на выдохе.

Легкие покрыты тонкой оболочкой — плеврой и состоят из нескольких частей, называемых долями. Левое легкое состоит из двух долей. Правое легкое крупнее и состоит из трех долей. Рак легких чаще вырастает в верхних долях легких, где скапливается больше вредных веществ из воздуха.

Рак легких обычно не имеет никаких признаков, пока не достигнет значительных размеров, разрушив большую часть легкого, или не распространится на соседние органы и ткани. С током межтканевой жидкости — лимфы — раковые клетки заносятся в лимфатические узлы, расположенные около бронхов, трахеи, пищевода и сердца.

Прогноз для рака легких хуже, чем для некоторых других. По данным статистики приблизительно один из трех больных раком легких погибает в течение года после постановки диагноза, и менее 10% людей с этим заболеванием живут дольше 5 лет. Однако шансы на выздоровление и продление жизни значительно разнятся в зависимости от того, на какой стадии обнаружен рак.

Симптомами, которые должны стать поводом для беспокойства являются: одышка и беспричинный кашель, особенно с кровью. В этом случае необходимо обратиться к врачу. Современные способы борьбы с раком значительно превосходят прежние по эффективности благодаря применению высокоточной техники, новых подходов к медикаментозному лечению и совершенствованию хирургических методик. Основные направления в лечении рака легких, это: операция, лучевая терапия, химиотерапия, биологическая терапия и некоторые другие.

Бронхоплевральные осложнения

Врач и снимок

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяжелым и опасным.

Предпосылкой для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. Эти осложнения тяжело протекают и вызывают значительные затруднения при лечении. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавшийся У 2-16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно (в пределах 4,6-11,6%). После паллиативных пневмонэктомий данное осложнение зарегистрировано у 20% больных, а после радикальных операций — у 9,3%.

После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в 14,2% случаев, в отсутствие облучения — в 8,4%.

S.P. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после 506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

L.P. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных раком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и всегда наличие у него последствий воспалительного процесса.

Почти у всех больных раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности организма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией.

Неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, нередко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

D.K. Kaplan и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения бронхиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией перибронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопоставление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и илевризации культи бронха. Для его предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, сохранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процессе выделения и обработки.

Применение сшивающих аппаратов и различных методик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) способствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.

Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, часто не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, особенно слева.

Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформировать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка), реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями трофики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

Изображение рака легких

Применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена при пневмонэктомий и резекции легкого, привело к значительному снижению частоты развития послеоперационных бронхоплевралных осложнений: если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г. это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных.

Несостоятельность швов, или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.

После типичной пневмонэктомий и резекции легкого несостоятельность культи зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образования бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблется в широких пределах — от 2-5% (Харченко В. П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Добровольский P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Данное осложнение обычно возникает через 2-4 нед после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из 1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%) больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешности хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза, адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

С целью предупреждения осложнения бронхи пересекают по связке без нарушения целости хрящевых полуколец, линию анастомоза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК-8.

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10-30% больных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996). После лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов это осложнение развилось у 41 (19%) больного, из них у 8 (3,7%) — рубцовый стеноз.

У всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному больному после средней лобэктомий с резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация — нижняя лобэктомия с сохранением верхней доли.

Совершенствование хирургической техники, хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материала способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особенно рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения протезов (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомий (Ginsberg R., 1998).

Поданным Р.А. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюдений. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволило автору значительно снизить частоту развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использовании механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» методике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. Al-Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения ручной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием полипропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных. У пациентов старше 60 лет и после неоадъювантной лучевой терапии или химиотерапии культю бронха укрывали плеврой, непарной веной, перикардом.

Другие хирурги с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную мышцу (Pairolero Р.С. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой или вилочковой железой (Faber L.R., Piccione W.

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обработки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие предпочтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности механического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Peterffy и H Е. Calabrese (1989).

Из 298 больных у половины использован американский сшивающий аппарат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хромированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3% больных.

Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быстрее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной полости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незначительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода аппаратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая — поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и Т3, вторая — проведение неоадьювантной лучевой или химиотерапии.

В первой ситуации ушивание бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический радикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плазменным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, расположенных по краю резекции, в случае необходимости возможна резекция культи или бифуркации трахеи.

Bo-второй ситуации методика ручной бескультевой обработки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лучевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхиального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся после лобэктомии, эффективно также введение криопреаипитата и тромбина через фибробронхоскоп (Torre М., 1994).

Рак легких: симптомы

Первые симптомы рака легких могут быть незаметными. В зависимости от расположения опухоли признаки поздних стадий болезни могут отличаться. Основные симптомы рака легких описаны ниже:

  • кашель, который появился без видимой причины и не проходит более 2-3 недель;
  • усиление хронического кашля, например, «кашля курильщика», который был и ранее, на протяжении многих лет, а сейчас стал тяжелее и чаще;
  • постоянные инфекционные заболевания дыхательных путей;
  • кашель с кровью (кровохарканье);
  • боль при дыхании или кашле;
  • постоянная одышка, чувство нехватки воздуха;
  • беспричинная слабость и упадок сил;
  • ухудшение аппетита и необъяснимая потеря веса.
ПОДРОБНОСТИ:   В в караваев лечение рака

Врач с двумя снимками в руках

Менее распространенные признаки рака легких:

  • деформация пальцев по типу «барабанных палочек» — ногтевые фаланги пальцев закругляются и слегка увеличиваются в размерах;
  • повышение температуры тела;
  • трудности при глотании или боль, не связанные с простудой;
  • тяжелое дыхание с хрипами или свистом;
  • осиплость голоса;
  • отек (припухлость) лица или шеи;
  • стойкие боли в области грудной клетки или в плече.

Бронхоплевральные осложнения

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких, произведенной по поводу рака, является эмпиема плевры. Об эмпиеме плевры как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков бронхиального свища. Поданным разных авторов, частота этого осложнения варьирует от 1,2 до 12% (Павлов А.С. и др., 1979).

Считается, что патогенная флора проникает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или экзогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления.

В наших наблюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свиша отмечена у 1,6% больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомии — у 2,1%, после пневмонэктомии — у 1,9%, после лобэктомии — у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) приводят аналогичные показатели — у 1,7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.

В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому способствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное отношение к легочной ткани и рациональное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде.

Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомий по прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения, инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющегося пластическим материалом при облитерации плевральной полости.

В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную полость после пневмонэктомий дренируют в течение 24 ч с целью тщательного динамического контроля характера и темпа поступления жидкости. Целесообразность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150-200 г/л. На 2-е сутки уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же продуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию.

С этих позиций предложение И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после пневмонэктомий представляется весьма логичным, тем более что современные аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избежать опасностей, характерных для методики Бюлау.

В последующие дни экссудат удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение органов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными нарушениями из-за избыточного накопления жидкости).

Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное расправление легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к удалению дренажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа.

Длительность дренирования составляет в среднем 2-4 сут. Использование в качестве дренажей красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2-3-й сутки дренаж полностью обтурируется сгустком. В связи с этим применяли силиконовые дренажи, которые устанавливали от купола плевральной полости до костно-диафрагмального синуса по передней и задней поверхности легкого.

В качестве дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому канату двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между канатами в области плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому канату, в результате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через антисептический раствор. Он попадает через отверстие в большой канат и удаляется отсасывателем.

Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси: воздух — по тонкому каналу, газ и жидкость — по большому. Разрежение в плевральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором антисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока, необходимости в последующих пункциях, как правило, не возникает.

Преимуществом данного дренажного Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дренажа газожидкостной смесью, что обеспечивает большую продолжительность эффективного дренировния полости.

Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1-2,7% больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клетчатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связки, бронхиальная артерия, редко — легочная артерия.

Причиной послеоперационного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение свертываемости крови — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)-синдром. Частота развития этого осложнения не зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникновения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении.

Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это осложнение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении — у 1,5% и комбинированном — у 5,4%, а после лобэктомий — у 1,7 и 2,3% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотечение. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного — межреберная артерия, у одного – культя легочной артерии, у 18 — местный фибринолиз и коагулопатия потребления, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакотомии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.

Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевральной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, проявляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия).

У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей после инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дренажам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови) и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после операции выполнена реторакотомия с хорошим результатом.

Кровотечение было ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного больного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.

У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного показателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффективность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежезамороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза, криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа кровопотери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирующей крови.

Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свернувшегося гематоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.

Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факторами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение органов средостения массивным свернувшимся гемотораксом.

Все эти больные относятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947-1972). У 3 больных причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевральной полости после пневмонэктомии, у 2 — обтурация просвета дренажа сгустками крови.

У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее бранш аппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.

Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной обработке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению легкого при выраженных сращениях.

При длительных операциях с большой кровопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некоторые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).

1) дренирование плевральной полости после пневмонэктомий (в 1-е сутки); 2) тщательная оценка темпа кровопотери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной жидкости; 3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения свернувшегося гемоторакса; 4) использование силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное удаление всей жидкости из плевральной полости;

5) оценка клинических симптомов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, изменения на ЭКГ); 6) обязательное исследование системы гемостаза с применением электрокоагулографии, а также определение содержания фиброногена в плазме крови и количества тромбоцитов.

Причины рака легких

На развитие рака легких влияют факторы окружающей среды, условия труда и образ жизни. Предрасположенность к злокачественным опухолям легких наблюдается у людей, близкие родственники которых страдали от рака. Однако одной из важнейших причин, способных спровоцировать рост опухоли в легких является курение. Курение также значительно усиливает канцерогенное действие других факторов.

Курение становится причиной рака легких примерно в 90% всех случаев, опухоли легких у некурящих очень редки. В табаке содержится более 60 токсичных веществ, которые могут вызвать рак легких. Эти вещества называют канцерогенными. Если вы выкуриваете более 25 сигарет в день, риск развития рака легких увеличивается в 25 раз по сравнению с некурящим человеком.

Хотя основным фактором риска является курение сигарет, использование других видов табачной продукции также повышает риск развития злокачественного новообразования как в легких, так и в других органах, например, рака пищевода и рака ротовой полости. К этой продукции относят:

  • сигары;
  • трубочный табак;
  • нюхательный табак;
  • жевательный табак.

Курение конопли также повышает риск рака легких. Большинство курильщиков конопли смешивают ее с табаком. И хотя они курят реже тех, кто курит сигареты, обычно они вдыхают глубже и дольше удерживают дым в легких. По некоторым оценкам выкуривание 4 самодельных сигарет с коноплей сравнимо с 20 обычными сигаретами по степени вреда, который они наносят легким. Даже курение чистой конопли потенциально опасно, так как в ней тоже содержатся канцерогены.

Пассивное курение тоже увеличивает риск рака. Например, результаты исследования показали, что у некурящих женщин, живущих вместе с курильщиком, риск развития рака легких на 25% выше, чем у некурящих женщин, мужья которых не связаны с этой вредной привычкой.

Загрязнение воздуха и профессиональные вредности могут негативно сказаться на здоровье дыхательной системы. Воздействие определенных веществ, например, мышьяка, асбеста, бериллия, кадмия, дыма от угля (кокса) и угольной пыли, кремния и никеля увеличивают риск развития рака легких.

Исследования позволяют предположить, что воздействие больших объемов выхлопных газов на протяжении многих лет повышает риск развития рака легких на 50%. Результаты одного из наблюдений показали, что риск легочной онкологии возрастает на 30%, если вы живете в районе с высокой концентрацией оксидов азота, в основном вырабатываемых автомобилями и другим транспортом.

Радон — это природный радиоактивный газ, образующийся при распаде мельчайших частиц радиоактивного урана, содержащегося в камнях и почве. Этот газ используют в лечебных целях, однако в больших концентрациях он опасен, так как может повредить легкие. Иногда радон скапливается в зданиях. По некоторым данным в Англии около 3% смертей от рака легких связаны с воздействием радона.

Профилактика нарушения дыхания


В послеоперационном периоде могут развиться осложнения, связанные с нарушениями сердечной деятельности, — сердечно-сосудистая недостаточность.

Использование основных показателей гемодинамики, включая электрокардиографический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность или состояние. Проведение кардиотонизирующей терапии (сердечные гликозиды, анаболические гормоны — кокарбоксилаза, курантил, верапамил, коргликон в сочетании с донатором сульфгидрильных групп унитиолом) необходимо для профилактики сердечно-сосудистой недостаточности.

При тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических очагов возбуждения миокарда используют препараты калия и фолиевой кислоты (поляризующая смесь, антиартрические средства).

Острую сердечно-сосудистую недостаточность мы наблюдали у 75 (2%) оперированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий это осложнение развивалось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэктомий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий.

Обычно оно возникало у больных старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, гипертоническая болезнь, изменения на ЭКГ после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности общеизвестны.

Профилактика этого осложнения заключается в лечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний до операций, выборе адекватного метода лечения и объема резекции легкого. Это крайне важно у больных старше 60 лет и при планировании комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией или химиотерапией.

Особенностью течения послеоперационного периода при комбинированных пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная гипотензия, причиной развития которой, по-видимому, служит отсутствие адекватной функции резецированного левого предсердия. Кардиотоническая терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты) постепенно приводит к нормализации гемодинамики.

После операций на легких нередко развивается острая дыхательная недостаточность, причинами которой являются аспирация мокроты и нарушение дренажной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с несостоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного центра анальгетиками. Лечение сводится к устранению основной причины.

В связи с широким применением лобэктомий послеоперационные пневмонии в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Основными причинами их развития являются нарушение дренажной функции бронхов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемой легочной ткани, неразрешившиеся ателектазы, а предрасполагающими моментами — хронические воспалительные заболевания легких, эмфизема, бронхит.

Частота развития пневмоний зависит также от глубины и длительности обезболивания, а также от погрешностей при его проведении. Это осложнение после резекции легкого наблюдается в4 раза чаще, чем после пневмонэктомий, — у 11,7 и 3% больных соответственно.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение рака с помощью радиации

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в качественной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предупреждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилактики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности является аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам относятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в первые 3-5 дней после операции.

В дальнейшем более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-й он должен передвигаться по палате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значительного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компонентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомогательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых игрушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхательных путей.

При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на выдохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды (лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению частоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную терапию.

В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максимальная дисперсность аэрозоля (1-2 мкм) и возможность использовать несколько препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффективны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводородных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов.

При трахсобронхите более эффективны сочетания этих препаратов с бропхолитиками (алупент, эуспиран, новодрин, ксантины) и аптигистаминные препараты. Воздействие на бронхиальный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли поверхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводят с целью предотвращения развития нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, — трентал, эуфиллин, ацетилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следовательно, постоянное определение кровопотери и се адекватное возмещение являются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообращения.

Из существующих в настоящее время методик измерения операционной кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В МНИОИ им. П.А. Герцена с этой целью используют емкость для сбора использованного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавливают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов.

Специальные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости. Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специальный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной кровопотери. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25-50% соотношение объемов перелитой крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не допускать снижения гематокритного числа ниже 30%.

Гемодилюцию лучше доводить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отношению к исходному составляет 8% после лобэктомий и 5,5% после пневмонэктомий. Дефицит объема крови в значительной мере зависит оттравматичности операции и соотношения между темпом кровопотери и скоростью кровезамещения.

Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению температуры периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце операции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает гладкое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с помощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитратной крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обеспечения полноценного питания больного.

Диагностика рака легких

Обратитесь к терапевту, если вас беспокоит частое ощущение нехватки воздуха или постоянный кашель. Эти жалобы могут указывать на различные заболевания, однако в редких случаях становятся первыми симптомами рака легких. Терапевт — врач широкого профиля. Он проведет первичное обследование: общий осмотр и измерение важнейших показателей здоровья (давление, пульс, температура тела), прослушает легкие и сердце, подробно расспросит вас о жалобах и самочувствии, факторах, которые могли вызвать заболевание. А также назначит общие анализы и исследования.

Вас могут направить на исследование жизненной емкости легких — спирометрию. Это безболезненное и простое обследование, позволяющее судить о том, как функционирует дыхательная система. Скорее всего, потребуется сдать общий анализ крови, возможно — мокроту, чтобы исключить воспалительные или инфекционные заболевания. Одним из основных исследований при подозрении на рак легких будет рентгенография грудной клетки.

Рентгенография грудной клетки позволяет создать изображение структуры легких с помощью рентгеновских лучей. У здорового человека на рентгеновском снимке не должно быть затемнений — очагов уплотнения ткани. Если они будут обнаружены, потребуется дополнительная диагностика, так как по рентгенограмме нельзя наверняка отличить рак от других заболеваний легких: туберкулеза, абсцесса, пневмонии, доброкачественных опухолевых образований и др.

Компьютерная томография (КТ) обычно назначают после рентгенографии грудной клетки. КТ создает детальные изображения внутреннего строения легких и других органов грудной клетки при помощи компьютерного моделирования рентгеновских снимков. Перед процедурой вам введут контрастное вещество. Это жидкость, содержащая пигмент, благодаря которому легкие четче видны на снимке. Процедура безболезненна и занимает 10–30 минут.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ сканирование) проводится, если на КТ был выявлен рак на ранней стадии. ПЭТ-КТ помогает определить расположение активных раковых клеток. Это необходимо для постановки диагноза и лечения. Перед исследованием пациенту вводят малорадиоактивное вещество и укладывают его на стол, который заезжает в сканирующий аппарат. Это обследование безболезненное и занимает 30-60 минут.

Бронхоскопия с биопсией назначается в тех случаях, если КТ показала высокую вероятность центрального рака легких. Бронхоскопия проводится при помощи устройства под названием бронхоскоп — это эластичная тонкая трубка, которая вводится через рот или нос в горло, а затем продвигается в дыхательные пути.

Исследование может быть неприятным, поэтому для снятия беспокойства и обезболивания используются лекарственные препараты. Обычно бронхоскопия с биопсией проводится очень быстро и занимает всего несколько минут.

Материал, полученный во время биопсии, отправляют в цитологическую лабораторию, где его проверяют на наличие раковых клеток. С помощью этого исследования можно поставить точный диагноз рака и определить его тип. Существуют и другие виды биопсии, которые применяются при подозрении на рак легкого.

Чрескожная аспирационная биопсия проводится с помощью длинной иглы после местного обезболивания. Врач вводит иглу через кожу в ту часть легких, где обнаружено уплотнение. Для точного попадания иглы в опухоль используется КТ-сканер. Через отверстие иглы врач получает небольшое количество клеток для анализа.

Торакоскопия позволяет врачу изучить определенную область грудной клетки и взять образцы ткани и жидкости. Чаще всего торакоскопия проводится под общей анестезией. На груди делается 2-3 небольших точечных надреза, через которые в грудную клетку вводится трубка, похожая на бронхоскоп. С помощью этой трубки врач осмотрит область грудной клетки и возьмет биопсию. После торакоскопии обычно приходится задержаться в больнице на ночь, особенно если исследование проводили под наркозом.

Медиастиноскопия необходима для осмотра области средостения — это внутренняя часть грудной клетки, где расположены главные бронхи, сердце и важнейшие лимфатические узлы, в которые оттекает межтканевая жидкость из легких. Средостение важно исследовать, так как в него могли попасть раковые клетки, что в дальнейшем приведет к росту метастазов — дочерних опухолей по всему телу.

Врач сделает небольшой надрез у основания шеи, через который в грудную клетку будет проведена тонкая трубка. На конце трубки расположена камера, так что врач сможет увидеть, что происходит внутри и взять образцы клеток на анализ. Медиастиноскопия проводится под наркозом, и после неё нужно оставаться в больнице несколько дней.

Профилактика рака легких

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в раннем послеоперационном периоде.

Необходимы санация очагов инфекции, купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дерева, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной терапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до проведения санационной бронхоскопии. Очень важно не допустить переохлаждения больного во время длительного нахождения на операционном столе в неподвижном состоянии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупреждении аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета бронха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым отделам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативного вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии в послеоперационном периоде преследует также важную цель — профилактика острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивается сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики используют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Отказ от курения — наиболее эффективный способ избежать рака легких, если вы имеете такую привычку. Как долго бы вы ни курили, отказаться от курения никогда не повредит. С каждым годом после прекращения курения риск развития тяжелых заболеваний, таких как рак легких, будет сокращаться. После 10 лет без курения вероятность развития рака легких у вас будет на 50% ниже, чем у курильщиков. Существуют различные способы бросить курить, один из них — прием лекарственных препаратов по назначению врача.

Для профилактики рака важно правильно питаться. Результаты исследований позволяют предположить, что рацион с низким содержанием жиров, богатый клетчаткой, фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами, может снизить риск развития рака легких, а также других видов рака и болезней сердца.

Наконец, существуют убедительные доказательства того, что регулярные занятия физкультурой снижают риск развития рака. Взрослые должны уделять хотя бы 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю аэробной нагрузке средней интенсивности.

Прогноз выживаемости для разных стадий рака

Основополагающая роль в вопросе продолжительности жизни при раке легкого отводится стадии заболевания. Наиболее благоприятный прогноз у людей с 1 и 2 стадией онкологического новообразования – оперативное удаление опухоли с одновременным проведением химиотерапии и лучевой терапии позволяет значительно увеличить срок жизни пациента. В таком случае прогноз жизни человека всего на 2-3 года отличается от полностью здорового человека.

  1. 1 стадия заболевания – на этом этапе размеры опухоли обычно не превышает 3 см. Болезнь часто протекает бессимптомно, а кашель, одышку и осиплость голоса человек часто «списывает» на простуду. Рак чаще всего обнаруживается совершенно случайно, во время проведения флюорографии. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный – 80% пациентов удается преодолеть 5-10-летний порог выживаемости. После оперативного удаления пораженного легкого или его фрагмента этот показатель увеличивается до 90-92%.
  2. 2 стадия болезни – опухоль имеет размеры 5-6 см. Могут иметь место единичные метастазы в лимфатические узлы и другие внутренние органы. Оперативное вмешательство, химиотерапия, проведенные на 2 этапе рака легких, позволяет достичь 45-48% выживаемости.
  3. 3 стадия опухоли легких характеризуется дальнейшим увеличением новообразования, которое уже превышает 6 см. Заболевание стремительно прогрессирует, метастазы поражают не только лимфатические узлы, но и сердце, а также другие жизненно важные органы. На этой стадии уровень выживаемости для немелкоклеточного рака составляет 23%, для мелкоклеточного эта цифра уже не превышает 10-12%.
  4. 4 стадия онкологии легких – метастазы поражают практически все внутренние органы и системы, сама опухоль выходит за пределы легкого. К сожалению, последняя стадия рака легких практически не совмещается с жизнью и оставляет человеку всего несколько месяцев жизни.

На 4 стадии заболевания даже самые эффективные и передовые методики лечения оказываются неэффективными. Необратимые патологические процессы практически не поддаются никакому медицинскому контролю. Человеческий организм полностью разрушен онкологическим заболеванием. На этом этапе лечение направлено на то, чтобы облегчить состояние человека и максимально уменьшить проявления болезни.

Рак легких – одно из самых тяжелых и опасных онкологических заболеваний. Но ни в коем случае не стоит сдаваться и прекращать борьбу за свою жизнь. Соответствующее психологическое состояние, боевой настрой, применение различных современных методов лечения – все это помогает не только продлить продолжительность жизни, но и улучшить ее качество.

Существует множество злокачественных новообразований легких, которые отличаются строением, расположением, скоростью роста и вероятностью образования метастазов, а также чувствительностью к лечению. Для того чтобы можно было подобрать наиболее эффективное лечение и сделать прогноз при раке легких, все опухоли делят на стадии и типы.

Немелкоклеточный рак легких — самый распространенный тип, на который приходится 80% случаев злокачественных опухолей легких. К этому типу относятся плоскоклеточный рак, аденокарцинома и крупноклеточный рак. Немелкоклеточный тип рака растет и распространяется медленнее остальных. Стадии немелкоклеточного рака легких описаны ниже.

1 стадия рака легких — опухоль расположена внутри легкого и не распространяется на ближайшие лимфоузлы:

  • стадия 1А — опухоль менее 3 см;
  • стадия 1В — опухоль 3–5 см.

2 стадия рака легких — делится на две подкатегории 2A и 2B.

Характеристики стадии 2А:

  • опухоль 5–7 см;
  • опухоль менее 5 см и раковые клетки распространились на ближайшие лимфоузлы.

Характеристики стадии 2В:

  • опухоль крупнее 7 см;
  • опухоль 5–7 см и раковые клетки распространились на ближайшие лимфоузлы;
  • раковые клетки не распространились на лимфоузлы, но поразили окружающие мышцы и ткани;
  • рак распространился на один из бронхов;
  • рак вызвал коллапс (сжатие) легкого;
  • в легком присутствуют несколько небольших опухолей.

3 стадия рака легких — делится на две подкатегории 3A и 3B.

На стадии 3А рак легких распространился либо на лимфоузлы средостения, либо на окружающие ткани, а именно:

  • оболочку легкого (плевра);
  • грудную стенку;
  • центр грудины;
  • другие лимфоузлы рядом с пораженным легким.

На стадии 3В рак легких распространился на какие-либо из следующих органов или тканей:

  • лимфоузлы с любой стороны груди над ключицами;
  • любой важный орган, например, пищевод, трахею, сердце

    или основной кровеносный сосуд.

4 стадия рака легких — рак поразил либо оба легких, либо другой орган или ткань (кости, печень или головной мозг), либо привел к скоплению вокруг сердца или легких жидкости.

Мелкоклеточный рак легких встречается реже немелкоклеточного. Раковые клетки, вызывающие заболевание, имеют меньшие размеры и гораздо быстрее делятся, поэтому опухоль активнее распространяется. Существует лишь две стадии мелкоклеточного рака легких:

  • ограниченная — рак в пределах легкого;
  • распространенная — рак вышел за пределы легкого.
ПОДРОБНОСТИ:   Современные методы лечения рака шейки матки – прогноз при раке шейки матки

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга


Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. До недавнего времени это осложнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причиной его развития является тромбоз вен нижних конечностей.

По материалам В.П. Харченко и В.П. Кузьмина (1994), тромбоэмболия легочной артерии возникла у 12 (1,9%) из 624 больных после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198 после лобэктомии; все больные, у которых развилось это осложнение, умерли. Причинами его развития послужили нарушение свертывающей системы крови, тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, мерцательная аритмия.

Из 3725 больных, оперированных за период с 1960 по 1997 г., мы наблюдали тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение явилось причиной летального исхода. Оно чаше развивалось после расширенных операций и у больных старше 60 лет.

Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих мероприятий. Поданным B.C. Савельева (1978), реополиглюкин (10 мл/кг) в сочетании с гепарином (0,7-1,4 ЕД/кг) блокирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреждении венозных стволов и сосудистом шве на них.

Важный момент в профилактике нарушений в системе гомеостаза — уменьшение активности плазменных факторов свертывания и их прокоагулянтов. С этой целью используют антагонисты витамина К, препаратами выбора являются синкумар, неодикумарин.

Основное направление в профилактике этого осложнения — введение подпороговых доз гепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). Гепарин, применяемый в таких дозах, не вызывает геморрагических осложнений, нормализует свертывание крови и ликвидирует дисбаланс с противосвертывающей системой по типу обратной связи.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с целью предупреждения тромбоза и тромбоэмболии, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику гепаринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД гепарина подкожно. Введение препарата в указанной дозе не приводит к увеличению объема операционной кровопотери.

В послеоперационном периоде продолжают введение гепарина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Естественно, медикаментозную коррекцию сочетают с ранней двигательной активностью больного (движения конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, коррекцией гипоциркуляции и гиподинамики системы кровообращения. При варикозном расширении вен нижних конечностей обязательно применение эластических бинтов до, во время и после операции.

Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за последние два десятилетия (1980-1997) значительно снизить частоту этого тяжелого осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больного и было с успехом устранено.

Внутриплевральное кровотечение

• отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);• высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической крови больного;• нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной терапии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению центрального венозного давления);

Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гиповолемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.

Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного периода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной недостаточности.

В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернувшемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Общепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса — хирургический (реторакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости.

Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплевральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторакотомии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10-30%, после поздней — у 70-80% повторно оперированных больных.

В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препарата представляются наиболее эффективными.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и клинической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Реторакотомия в 1-е сутки позволила ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гнойных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемотораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с низкими функциональными резервами органов дыхания и кровообращения показана консервативная тромболитическая терапия.

Внутриплевральное введение стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плевральную полость по дренажам в течение 15-20 мин.

После экспозиции в течение 1-2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблюдаемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидировать гемоторакс без гнойных осложнений.

Из плевральной полости получено от 500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследовании системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.

Какие льготы положены онкобольным?

Люди с диагнозом рак легких сталкиваются с необходимостью преодоления многих проблем, касающихся как физического, так и психического здоровья. Одной из них является одышка — учащенное дыхание или чувство нехватки воздуха. Одышка часто встречается у людей с раком легких либо как симптом заболевания, либо как побочный эффект лечения.

Во многих случаях одышку можно облегчить простыми действиями:

  • медленно вдыхайте через нос и выдыхайте через рот, делайте упражнения дыхательной гимнастики, которые должен порекомендовать врач;
  • упрощайте себе жизнь, например, ходите за покупками с тележкой или старайтесь как можно реже подниматься по лестнице самостоятельно — по возможности пользуйтесь лифтом;
  • с помощью вентилятора можно направить поток прохладного воздуха себе на лицо;
  • ешьте чаще и понемногу.

Кроме того, для лечения одышки существуют различные лекарства, а в более тяжелых случаях может назначаться кислородотерапия. Об этом методе лечения можно прочитать в разделе «Лечение хронического обструктивного бронхита».

Если одышка связана с другим заболеванием, например, инфекцией или плевральным выпотом (скоплением жидкости вокруг легких), лечение этого заболевания поможет облегчить дыхание.

Другой серьезной проблемой бывает боль. Примерно каждый третий пациент, который проходит лечение от рака легких, испытывает боль. Боль не связана со степенью тяжести рака и в каждом случае имеет свои особенности. Однако её всегда можно облегчить с помощью лекарств. Онкобольным с тяжелым болевым синдромом, не снимающимся обычными обезболивающими препаратами, онколог должен выписывать бесплатные рецепты на наркотические анальгетики.

Если у вас возникают проблемы с получением обезболивающих препаратов при раке легких, позвоните по бесплатному телефону горячей линии: 8-800-500-18-35.

Рак легких приводит к временному или стойкому нарушению трудоспособности. Кроме того, лечение требует денег. Все это влечет за собой финансовые трудности. Для решения денежной проблемы в нашей стране существуют льготы для онкобольных.

На весь период лечения и реабилитации выдается оплачиваемый больничный лист. Если после лечения остаются ограничения трудоспособности или человек уже не может выполнять прежнюю работу, его направляют на медико-санитарную экспертизу для оформления инвалидности. В дальнейшем положено денежное пособие по инвалидности.

Денежное пособие также выплачивается безработным гражданам, ухаживающим за тяжелобольным человеком. С более подробной информацией вас должен ознакомить лечащий врач или социальный работник в медучреждении.

Больные онкозаболеваниями имеют право на получение бесплатных лекарств из перечня льготных лекарственных средств. Для этого потребуется рецепт от лечащего врача. Иногда рецепт выписывает врачебная комиссия.

Негерметичность паренхимы легкого

Негерметичность паренхимы легкого следует считать осложнением, если поступление воздуха по дренажам не прекращается в первые 7 сут после операции (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Причинами негерметичности паренхимы легкого — альвеолоплеврального свища являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения легкого при облитерации, швартах и спайках в плевральной полости, заращении междолевых борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)эктомии, классической сегментэктомии или атипической сублобарной резекции.

Повреждение легочной паренхимы происходит как при использовании сшивающих аппаратов, так и без них. Негерметичность паренхимы легкого устанавливают перед ушиванием торакотомной раны при расправлении остающейся легочной ткани с помощью водной пробы — поступление мелких пузырьков воздуха.

Причиной «продувания» легкого являются плохо наложенные швы. В этой ситуации хирург дополнительно укрепляет танталовый шов отдельными восьмиобразными швами на атравматичной игле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом париетальной плевры, над которой затягивают отдельные швы из рассасывающегося материала.

Это особенно необходимо при эмфиземе легких и пневмосклерозе у больных старше 60 лет. Второй причиной негерметичности швов паренхимы легкого может быть баротравма — неадекватное повышение давления в аппарате искусственной вентиляции легких или расправление остающихся долей анестезиологом вручную.

При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает коллапс оставшейся части легкого, сопровождающийся у больных с исходными низкими показателями функции внешнего дыхания выраженными симптомами дыхательной недостаточности.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии иногда заставляет прибегать к экстренной реторакотомии. L.P. Faber и W. Jr. Piccione (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при сохранении негерметичности легочной ткани в течение 14 сут и более.

За период с 1960 по 1997 г. мы наблюдали негерметичность паренхимы легкого после различных вариантов резекции легкого у 52 (2,7%) оперированных больных. У абсолютного большинства из них поступление воздуха по дренажам прекращалось на 2-5-е сутки после операции, обычно приходилось увеличивать вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.), у 9 больных был установлен дополнительный дренаж (катетер) в изолированной остаточной воздушной полости.

У 12 пациентов длительное «продувание» легкого с формированием в последующем остаточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных оперативных вмешательств.

Поступление значительного количества воздуха по дренажу может быть обусловлено несостоятельностью швов культи долевого бронха или межбронхиального анастомоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в 1-е сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.

Как жить с раком легких?

Диагноз рака может вызвать разные эмоции и чувства: шок, тревогу, облегчение, грусть. Каждый справляется с трудностями по-своему. Сложно предугадать, как на вас повлияет диагноз рака. Вашим родным и друзьям может быть проще, если вы будете открыто и честно говорить о своих чувствах и о том, чем они могут помочь.

Вам также может помочь общение с другими людьми, страдающими раком и обмен опытом с ними. Различные организации устраивают групповые встречи тех, кому поставили диагноз рака легких и кто прошел лечение, существуют группы поддержки. Информацию о подобных организациях вы можете получить у лечащего врача или в интернете.

Например, чтобы получить совет, моральную поддержку, помощь в решении правовых и даже медицинских вопросов, вы можете посетить портал «Движение против рака» или «Проект СО-действие», который занимается комплексной поддержкой людей с онкологическими заболеваниями. Всероссийская горячая круглосуточная линия психологической помощи онкологическим больным и их близким 8-800-100-01-91 и 8-800-200-2-200 с 9 до 21 часа.

Хилоторакс

Хилоторакс — редкое осложнение операций, производимых по поводу злокачественных опухолей легких, и наблюдается чаще после пневмонэктомии. Основными причинами повреждения грудного протока или его притоков с возникновением хилоторакса являются: сложные топографические взаимоотношения грудного протока с метастатически пораженными средостенными лимфатическими узлами, нередко прорастающими органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.);

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением «жидкости» в плевральной полости, коллапсом легкого и смещением средостения после пневмонэктомии в «здоровую» сторону, а также потерей большого количества лимфы и ее компонентов: одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов, тахикардия, признаки легочно-сердечной недостаточности, гиповолемия, гиполипопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимости от количества выделившейся лимфы.

Диагностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования, но решающую роль играют макроскопическая оценка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и его лабораторное исследование.

Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую пищу, то жидкость не имеет характерного вида молока. В этих случаях эвакуация более 1000 мл жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу грудного протока.

Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дренирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления оставленной легочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи через рот и перевода больного на парентеральное питание; лечения последствий потери лимфы (по показаниям);

Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса — 2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). По наблюдениям J.I. Miller (1994), спонтанное закрытие дефекта грудного протока после операции отмечается только у половины больных.

Отсутствие снижения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирургическому лечению. М.А. Sarsam и соавт. (1994) сообщают о возникновении хилоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать его с помощью консервативного лечения, у 4 потребовалась реоперация.

Основной операцией является перевязка грудного протока выше (проксимального конца) и ниже (дистального конца) места истечения лимфы. Для его выявления больному предлагают выпить сливки или оливковое масло за 2-3 ч до торакотомии. В связи с отечностью тканей в зоне повреждения грудного протока L.P. Faber и W.Jr. Piccione (1996) рекомендуют лигировать его наддиафрагмальный отдел, как это описал R.S Lampson (1948).

Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одного осложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у второго выполнена реоперация с лигированием грудного протока проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Из прочих осложнений наблюдались нагноение операционной раны, нарушение мозгового кровообращения, почечно-печеночная недостаточность, стрессовые язвы желудка с кровотечением, травматический перикардит и гепатит.

Достоверной зависимости частоты их развития от объема оперативного вмешательства, возраста больных и предоперационного консервативного противоопухолевого лечения (лучевого, химиотерапии) не установлено.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

You May Also Like

Adblock detector