Стандарт лечения рака яичка

Эпидемиология

Рак яичка составляет 1-1,5% всех злокачественных опухолей у мужчин и 5% новообразований органов мочеполовой системы. В странах Евросоюза заболеваемость раком яичка составляет 3-6 случаев на 100 000 мужского населения. В 1970-1980 гг. отмечался резкий рост заболеваемости опухолями данной локализации, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки.

Двухсторонние опухоли яичек выявляются редко, у 1-2% пациентов. Большинство (90-95%) новообразований данной локализации имеет строение герминогенной опухоли. Пик заболеваемости приходится на третью декаду жизни при несеминоме и на четвертую – при семиноме. Описаны семейные случаи заболевания раком яичка [1].

Причины рака яичек

• яйцо/яички не смогли опуститься в мошонку. Если и проводилась корригирующая операция из-за крипторхизма, то риск прогрессирования онкологического недуга не уменьшается;

• вероятность потомственного фактора;

• присутствие бесплодия;

• недоразвитие яичек или наличие включений рубцовой ткани, образованной при рождении;

• первичное удаление яичка с одной стороны из-за определения рака яичка;

• присутствие синдрома Кляйнфельтера;

• различные травмы яичка;

Данное заболевание считается относительно «молодым», и точные его причины до конца не выявлены. Но есть ряд факторов, провоцирующих развитие опухоли в мужских половых железах.

Выделена группа риска:

  • мужчины с крипторхизмом (если одно или оба яичка не опустились в мошонку, вероятность заполучить рак яичка составляет 22%);
  • врожденная недоразвитость одного или двух яичек (когда они слишком маленькие, недостаточно или чрезмерно плотные и т д);
  • травма яичка в отдалённой перспективе, может спровоцировать опухоль в 20% случаев;
  • повышают риск и генетические заболевания (синдром Клайнфельтера);
  • бесплодие в силу различных причин;
  • семейная предрасположенность (нередко встречается развитие болезни у кровных родственников);
  • воспалительные заболевания яичек, особенно – хронические;
  • нарушения гормонального баланса, связанные с повышенным уровнем гонадотропина;
  • воздействие канцерогенов и радиации;
  • наличие опухоли с одной стороны может спровоцировать двусторонний процесс.

Подробное перечисление сделано для того, чтоб можно было сопоставить себя с этой группой. Если перечисленные факторы риска присутствуют, то следует проходить регулярные обследования, нацеленные именно на выявление опухоли яичка.

Рак яичка, по сравнению с другими видами рака, встречается не часто. Рак может развиваться как из клеток, синтезирующих сперму, так и из клеток других образований половых желез. Главная особенность этих клеток в том, что они растут и развиваются стремительно быстро. Они живут за счет здоровой ткани, разрушая ее, а затем переходят на лимфоузлы и соседние органы. Поэтому для опухоли яичек характерен быстрый рост и активное метастазирование.

Природа опухолей разнообразна. В 95% случаев отмечаются герминогенные опухоли, то есть произрастающие из отделов, связанных с продукцией спермы. Хотя и чаще встречаются, но и лечению поддаются хорошо.

На оставшиеся 5% приходятся новообразования, источником для которых служат клетки других образований половой системы.

Семинома составляет около 50% среди герминогенных опухолей. В остальных случаях формируются образования, не относящиеся к семиноме. Это могут быть тератомы, эмбриональные карциномы, хорионкарциномы, опухоли желточного мешка, лимфомы и прочие.

Также существует классификация по степени развития опухоли. При диагнозе рак яичка стадии всего 4:

  • на 1й поражаются ткани яичка и его придатка;
  • на 2-й происходит прорастание в ближайшие лимфоузлы и органы;
  • на 3й поражаются дальние лимфоузлы;
  • на 4й онкологический процесс затрагивает другие важнейшие органы и системы – печень, легкие, костную ткань.

Симптоматика

Симптомы рака яичек у мужчин на начальных стадиях заболевания никак не проявляются. Следует самостоятельно периодически проводить ощупывание мошонки. Яички в норме должны быть ровные, гладкие, эллипсоидной формы, эластической консистенции, без наростов и образований.

Появление плотного (до деревянистой твёрдости) узелка предшествует отёку и болезненности яичка и есть поводом для обращения к врачу. Боль возникает при переходе процесса на семенной канатик и должна быть воспринята, как призыв к немедленному обследованию у онколога. Могут развиваться также следующие признаки рака яичек:

  • гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин);
  • дискомфорт в промежности;
  • отечность мошонки;
  • боль в паху и спине;
  • выраженная асимметрия яичек;
  • снижение полового влечения;
  • воспаление придатка яичка;
  • рост волос на лице и туловище до наступления периода полового созревания.

Обнаружив у себя характеризующие рак яичка симптомы и признаки, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Ведь болезнь быстро прогрессирует, и важно выявить и вылечить ее на ранних стадиях, пока она еще не успела разрушить мужскую репродуктивную систему и другие важные структуры организма.

Когда у пациента подозрение на рак яичка, диагностика проводится с применением УЗИ-исследования, биопсии, развернутого анализа крови. Несмотря на то, что во всех случаях рак яичка подлежит хирургическому лечению, иногда необходимо проводить дополнительно курсы химио- и рентгенотерапии.

Диагностика семиномы (да и других новообразований тестикул) проводится методом УЗИ. С помощью ультразвукового обследования можно увидеть опухоль, ее расположение и размеры. Биопсия служит для подтверждения диагноза, точного установления типа опухоли.

Анализ крови на онкомаркеры позволяет предположить наличие рака, но он имеет низкую чувствительность и нередко, при наличии заболевания, даёт отрицательный результат. Поэтому быстрого и достоверного скринингового метода диагностики нет.

Иногда для уточнения диагноза врачи назначают дополнительные обследования – КТ грудной клетки, МРТ лимфатических узлов. Это необходимо на поздних стадиях болезни, чтобы оценить степень инвазии опухоли.

Рак яичек может быть как герминогенным, то есть врожденным, так и приобретенным. Герминогенные опухоли яичка возникают еще в период внутриутробного развития в результате образования внутри канальцев неопластических клеток, которые в дальнейшем при благоприятных условиях могут давать опухолевый рост.

Причинами приобретенных опухолей являются:

  • крипторхизм – задержка яичка в паховом канале или в брюшной полости, когда оно постоянно сдавливается;
  • травмы яичка – ушибы, гематомы, которые чаще всего бывают в детском и молодом возрасте, например, во время игры в футбол;
  • вредные производственные факторы (лакокрасочные материалы, пыль сажи, вибрация);
  • гормональные нарушения, чаще всего у бисексуалов на фоне гиперэстрогенемии – избытка женских половых гормонов.
ПОДРОБНОСТИ:   Что лучше при раке лечение или операция

По происхождению выделяют 2 вида рака яичка:

  • первичный, развивающийся из собственного эпителия;
  • вторичный или метастатический, занесенный из других органов – при раке легких, почек, простаты, кожи, неходжкинских лимфомах.

Первичный рак яичек, в свою очередь, подразделяется на 4 вида:

  • эмбрионально-клеточный;
  • семиному;
  • тератому;
  • хорионкарциному.

Наиболее часто встречающейся (почти в 50% случаев) и агрессивной является семинома.

Выявлено три возрастных пика, связанных с возникновением рака яичка: у мальчиков до 10 лет, молодых мужчин от 20 до 40 лет и пожилых людей старше 60 лет. У детей рак яичка в 90% случаев развивается на фоне малигнизации эмбриональной доброкачественной тератомы. В более старшем возрасте факторами, провоцирующими развитие рака яичка, могут стать травмы мошонки, эндокринные заболевания (гипогонадизм, гинекомастия, бесплодие), радиационное излучение и др. Риск возникновения рака яичка возрастает при синдроме Клайнфельтера.

Наиболее часто рак яичка выявляется у пациентов с крипторхизмом – неопущением желез в мошонку. Различные формы крипторхизма увеличивают риск возникновения рака в неопустившемся яичке в 10 раз. При одностороннем поражении яичка вероятность возникновения опухоли контралатеральной железы также велика.

Шансы на развитие рака яичка выше у мужчин, чьи родственники первой степени (брат, отец) имели аналогичное заболевание. Рак яичка в 5 раз чаще встречается у европейцев, особенно жителей Германии и Скандинавии; реже – в азиатских и африканских странах.

Этиология

Выявлены специфические генетические альтерации, характерные для данной группы опухолей. При всех гистологических типах герминогенных опухолей выявляется изохромосома короткого плеча хромосомы 12, i(12p). При интратубулярной герминогенно-клеточной неоплазии (Tin) продемонстрированы аналогичные хромосомные изменения, а также мутации p53 (66% случаев).

Не исключено, что пусковой механизм патогенеза Tin и герминогенных опухолей – это нарушение регуляции плюрипотентной программы зародышевых герминогенных клеток, маркерами которой являются M2A, C-KIT и OCT4/NANOG. Предполагают, что развитие семиномы и эмбрионального рака сходно, так как в ряде атипичных семином обнаруживается мРНК альфа-фетопротеина [2].

Факторами риска развития опухолей яичка являются: крипторхизм в анамнезе, синдром Кляйнфельтера, родственная связь с больным раком яичка первой степени (отец или брат), опухоль контралатерального яичка и бесплодие [1].

Классификация рака яичка

Формы новообразований влияют на классификацию онкологического заболеваний яичка, в зависимости от стадий заболевания. Следует обращать внимание на такие критерии, как поражение забрюшинных лимфатических узлов метастазами, либо распространение последних на иные органы.

Если отсутствуют признаки наличия метастаз, то речь идет о первой стадии рака яичка.

При поражении забрюшинных узлов лимфы, отмечается вторая стадия заболевания. При третьей стадии яичка происходит поражение метастазами узлов лимфы и остальных органов.

  1. Герминогенные опухоли
    • Интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия
    • Семинома(включая опухоли с включением клеток синцитиотрофобласта)
    • Сперматоцитарная семинома (включая опухоли с саркоматоидным компонентом)
    • Эмбриональный рак
    • Опухоль желточного мешка
    • Хориокарцинома
    • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом)
    • Опухоли более чем одного гистологического типа (отметить % индивидуальных компонентов)
  2. Опухоли стромы полового тяжа
    • Лейдигома
    • Злокачественная лейдигома
    • Сертолиома
      • с высоким содержанием жира
      • склерозирующая
      • крупноклеточная кальцифицированная
    • Злокачественная сертолиома
    • Гранулезоклеточная опухоль
    • Группа теком/фибром
    • Другие опухоли стромы полового тяжа
    • недифференцированные
      • смешанные
      • Опухоли, содержащие герминогенные клетки и элементы опухоли стромы полового тяжа (гонадобластома)
  3. Смешанные неспецифические стромальные опухоли
    • эпителиальные опухоли
    • опухоли собирательных протоков и сети яичка
    • злокачественные и доброкачественные опухоли стромы

Для стадирования рака яичка используется классификация TNM (2002, 6 издание) Международного противоракового союза (UICC, International Union Against Cancer) [5].

MX наличие отдаленных метастазов не может быть оцененоM0 нет отдаленных метастазовM1 отдаленные метастазыM1a метастазы в нерегионарные лимфоузлы или легкиеM1b метастазы других локализаций

По гистологическому принципу выделяют герминогенные (исходящие из семенного эпителия), негерминогенные (возникающие из стромы яичка) и смешанные новообразования. Герминогенные опухоли яичка встречаются в 95% случаев и могут быть представлены семиномой, эмбриональным раком, хорионкарциномой, злокачественной тератомой и др.

Определяющее значение для лечения рака яичка имеет стадирование заболевания по международным TNM-критериям.

  • Т1 – опухоль в границах белочной оболочки
  • Т2 — отмечается увеличение и деформация яичка, однако опухоль по-прежнему ограничена белочной оболочкой
  • Т3 – инфильтрация опухолью белочной оболочки и прорастание в ткани придатка яичка
  • Т4 – распространение опухоли за пределы яичка с прорастанием семенного канатика или тканей мошонки
  • N1 – наличие регионарных метастазов в лимфоузлы обнаруживается с помощью рентгенологического или радиоизотопного исследования
  • N2 – пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы
  • М1 – выявляются метастазы рака яичка в отдаленных органах (легких, печени, головном мозге, почках).

Рост и метастазирование

Опухоли яичка отличаются ранним метастазированием. Более чем в 90% случаев метастазы имеют гистологическое строение, идентичное первичной опухоли. Каждый тип клеток, представленный в новообразовании яичка, способен к инвазии и метастазированию. В 10% случаев строение метастазов отличается от первичной опухоли, что свидетельствует о недостаточно тщательно выполненном гистологическом исследовании новообразования яичка, не выявившим соответствующие элементы.

Чаще всего поражаются забрюшинные лимфатические узлы, являющиеся регионарными, и легкие. Затем, в порядке уменьшения частоты, печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки [4]. Основным путем метастазирования большинства герминогенных опухолей яичка, за исключением хорионкарциномы, является лимфогенный.

Отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу из внутриорганной лимфатической системы яичка, представленные 3-8 стволами, сопровождают яичковые сосуды в составе семенного канатика на всем протяжении. Регионарные лимфоузлы первого порядка, дренирующие правое яичко, располагаются на передней поверхности нижней полой вены либо по ее правой или левой полуокружности, на уровне отхождения яичковой или нижней брыжеечной артерии.

Регионарные лимфатические узлы первого порядка для левого яичка располагаются преимущественно на уровне яичковой артерии слева или спереди от аорты, реже – на уровне нижней брыжеечной артерии. Лимфатические узлы второго и следующего порядков, как правого, так и левого яичек располагаются преимущественно на аорте на уровне яичковых артерий.

Из лимфоузлов первого порядка опухолевые клетки могут распространяться краниально – в лимфатические узлы средостения, левой надключичной области и, через грудной проток, в кровеносную систему. При блокировании лимфоузлов первого порядка и невозможности дальнейшего антеградного распространения, опухолевые клетки с ретроградным током лимфы переносятся каудально, оседая в подвздошных и бифуркационных лимфоузлах.

ПОДРОБНОСТИ:   Донник в лечении рака

Кроме того, вышеуказанные лимфоузлы могут поражаться первично, так как в месте пересечения яичковых сосудов с мочеточником часть лимфатических стволов отклоняется медиально и впадает в забрюшинные лимфатические узлы на этом уровне. Как правило, при опухолях яичка поражаются ипсилатеральные лимфатические узлы.

Однако наблюдается перекрестное и билатеральное метастазирование, обусловленное наличием анастомозов между лимфатическими сосудами обеих сторон на уровне почечных сосудов. Лимфатические сосуды чаще переходят справа налево, и перекрестное метастазтрование более характерно для опухолей правого яичка.

Паховые лимфатические узлы поражаются при прорастании опухолью белочной оболочки или придатка яичка. Возможно ретроградное распространение клеток в паховые лимфоузлы. Кроме того, после операций в пахово- мошоночной области лимфоотток извращается и, в подобном случае, по классификации TNM, паховые лимфоузлы считаются регионарными [5].

Симптомы рака яичек

Онкологическое заболевание яичка может проявляться в болезненной опухоли. В основном клинические проявления связаны с метастазированием в зоне забрюшинных лимфатических узлов, которые провоцируют наличие значительных болевых ощущений в легких, кашля и кровохарканья. Также может прослеживаться гинекомастия (существенное увеличение грудных желез).

При таких показателях следует всегда обращаться к медицинским экспертам. Из-за формирования узлов может происходить развитие рака яичка. Если рак прогрессирует, то отмечается потеря аппетита, тошнота или слабость.

Клиника рака яичек складывается из местных симптомов и проявлений метастазирования.

Первым признаком рака яичек, как правило, становится уплотнение железы и появление в ней пальпируемого безболезненного узелка. В четверти случаев отмечается боль в пораженном яичке или мошонке, чувство тяжести или тупой боли внизу живота. Начальная симптоматика рака яичка может напоминать острый орхоэпидидимит. При прогрессировании рака яичка мошонка становится асимметрично увеличенной и отечной.

Дальнейшее развитие клинических проявлений обычно связано с метастазированием рака яичка.

При сдавлении нервных корешков увеличенными забрюшинными лимфоузлами могут отмечаться боли в спине; при сдавлении кишечника – кишечная непроходимость. В случае блокады лимфатических путей и нижней полой вены развивается лимфостаз и отеки нижних конечностей. Сдавление мочеточников может сопровождаться развитием гидронефроза и почечной недостаточности.

Негерминогенные формы рака яичка могут инициировать дисгормональные проявления. В этих случаях у мальчиков нередко развивается гинекомастия, преждевременная маскулинизация (гирсутизм, мутация голоса, макрогенитосомия, частые эрекции). У взрослых гормонально-активный рак яичек может сопровождаться снижением либидо, импотенцией, феминизацией.

Клинически рак яичка проявляется наличием узловатого уплотнения, отеком мошонки, появлением болей. Увеличиваются паховые лимфоузлы, при метастазах в легких появляется кашель, кровохарканье, метастазы в костях проявляются болями, патологическими переломами.

В клиническом развитии выделяют 4 стадии рака яичек, которые определяются символами TNM, где T обозначает размер опухоли, N – наличие метастазов в лимфоузлах, M – наличие отдаленных метастазов.

 Стадия I

 (T1N0M0)

 Т1 – опухоль небольших  размеров, не выходящая за  оболочки яичка

 N0 – в лимфоузлах  метастазы не обнаружены

 M0 – метастазы в органах и  костях не обнаружены

 Стадия II

 (T2N1M0)

 T2 – опухоль прорастает  оболочки яичка, кожу  мошонки

 N1 – обнаружены  единичные метастазы в  паховых лимфоузлах

 M0 – метастазы в органах и  костях не обнаружены

 Стадия III

 (T3N2M0)

 T3 – опухоль прорастает  семенной канатик, полость  мошонки

 N2 – выявлены  множественные поражения  паховых лимфоузлов,  полости таза

 M0 – метастазы в органах и  костях не обнаружены

 Стадия IY

 (T4N3M1) 

 T4 – опухоль прорастает  за пределы мошонки, в  паховый канал, полость  таза

 N3 – множественные  поражения паховых,  внутритазовых и  отдаленных  парааортальных  забрюшинных лимфоузлов

 M1 – выявлены метастазы  в костях, органах (легких,  печени, мозге и др.)

Клиника рака яичек складывается из местных симптомов и проявлений метастазирования. Первым признаком рака яичек, как правило, становится уплотнение железы и появление в ней пальпируемого безболезненного узелка. В четверти случаев отмечается боль в пораженном яичке или мошонке, чувство тяжести или тупой боли внизу живота.

При сдавлении нервных корешков увеличенными забрюшинными лимфоузлами могут отмечаться боли в спине; при сдавлении кишечника – кишечная непроходимость. В случае блокады лимфатических путей и нижней полой вены развивается лимфостаз и отеки нижних конечностей. Сдавление мочеточников может сопровождаться развитием гидронефроза и почечной недостаточности.

Негерминогенные формы рака яичка могут инициировать дисгормональные проявления. В этих случаях у мальчиков нередко развивается гинекомастия, преждевременная маскулинизация (гирсутизм, мутация голоса, макрогенитосомия, частые эрекции). У взрослых гормонально-активный рак яичек может сопровождаться снижением либидо, импотенцией, феминизацией.

Диагностика

• ультразвуковое обследование;

• проведение компьютерной томографии;

• осуществление рентгена;

Иногда, чтобы выявить вероятность рецидива необходимо использовать более современные методы – ПЭТ-КТ исследование.

Такие методы могут позволять и выявлять особенности опухолевого роста, а также давать оценку разным состояниям остальных окружающих тканей, чтобы выявить вероятность распространения метастазов.

Нельзя игнорировать опухолевые маркеры, у которых отслеживают уровень альфа-фетопротеина. Также важно проходить осмотры профилактического характера, так как ранние стадии недуга излечиваются намного быстрее и проще.

Первым мероприятием в диагностике рака яичка является ощупывание опухоли и проведение диагностической биопсии с взятием материала на патогистологическое исследование. Проводят УЗИ и КТГ органов таза, сканирование лимфатической и костной системы, а также других органов (УЗИ печени, КТГ легких, мозга).

Определяют также уровень ХГ (хорион-гонадотропина), ЛДГ (лактат-дегидрогеназы) и других маркеров. По их концентрации составляют прогноз возможного развития опухоли на ближайшие годы, а, следовательно, проводят выбор наиболее эффективной программы лечения. Весь процесс обследования в клинике Ассута занимает не более нескольких дней.

узнать точные цены

Физикальное обследование мужчины с подозрением на опухоль яичка должно включать осмотр, пальпацию органов мошонки с целью выявления первичного очага, живота (для выявления пальпируемых забрюшинных метастазов), грудных желез (для исключения гинекомастии) и надключичных областей (с целью оценки наличия метастазов).

Лучевые методы диагностики опухоли яичкаВ настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняется для подтверждения наличия опухоли, ее локализации в яичке, а также с целью исключения опухолевого поражения с контралатеральной стороны. УЗИ яичка не показано в случаях клинических признаков новообразования яичка и рекомендуется молодым пациентам, не имеющим пальпируемой тестикулярной опухоли, с забрюшинными или висцеральными метастазами и/или повышенным уровнем АФП и/или ХГ.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение распространенного рака яичников

Данный метод обследования также показан для наблюдения за состоянием контралатерального яичка. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает более высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (95-100%) при опухолях яичка, чем УЗИ, а также позволяет дифференцировать семиному и несеминому. Высокая себестоимость метода не позволяет использовать его для диагностики.

Сывороточные опухолевые маркерыСывороточные опухолевые маркеры являются значимыми факторами прогноза при опухолях яичка. Оценка их концентрации требуется для диагностики и стадирования. При подозрении на опухоль яичка определяют уровень следующих маркеров: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), ХГ (экспрессируется трофобластами), ЛДГ (маркер деструкции ткани).

Повышение уровня опухолевых маркеров отмечается у 51% больных опухолями яичка. Увеличение концентрации АФП регистрируется у 50-70% больных НГОЯ, ХГ – у 40-60% пациентов с НГОЯ. В 90% случаев НГОЯ наблюдается повышение одного или двух маркеров. В 30% наблюдений при семиноме возможно увеличение концентрации ХГ.

ЛДГ является менее специфичным маркером, и ее концентрация пропорциональна объему опухоли. Уровень ЛДГ повышен у 80% больных диссеминированным раком яичка. Отрицательные маркеры не исключают наличия герминогенной опухоли яичка. Изучаются другие опухолевые маркеры. В частности, плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ) потенциально может использоваться для мониторирования больных с чистой семиномой [7].

ОрхфуникулэктомияВсем больным с опухолями яичка на первом этапе лечения выполняется орхфуникулэктомия паховым доступом. При сомнительном диагнозе возможна биопсия яичка со срочным гистологичепским исследованием. В случаях диссеминированной герминогенной опухоли с наличием жизнеугрожающих метастазов орхфуникулэктомия может быть выполнена вторым этапом после стабилизации состояния на фоне химиотерапии.

Органосохраняющее лечение при опухолях яичка показано больным с синхронным двухсторонним поражением яичек, метахронном раке второго яичка, а также при поражении единственного яичка в случаях нормального исходного уровня тестостерона и опухоли, занимающей менее 30% паренхимы органа. В подобных наблюдениях частота опухоль -ассоциированной Tin высока (82%).

Патоморфологическое исследование удаленного яичка должно включать

  1. Макроскопическое исследование
    • Размер яичка и опухоли
    • Описание придатка яичка, семенного канатика и влагалищной оболочки
  2. Срезы
    • Срезы 1 см2 на каждый см максимального измерения опухоли
    • Срезы проксимального и дистального концов семенного канатика
  3. Микроскопическое исследование
    • Гистологический тип опухоли согласно классификации WHO 2004 с указанием доли каждого из клеточных компонентов
    • Сосудисто-лимфатическая инвазия
    • Инвазия белочной, влагалищной оболочек, придатка, сети яичка, семенного канатика
    • CIS в околоопухолевой паренхиме
    • pT категория (TNM 2002)
  4. Иммуногистохимическое исследование (семинома и смешанные опухоли)
    • АФП
    • ХГ
    • В спорных случаях
      • При семиноме: цитокератины (CAM 5.2), PLAP, c-kit
      • При TIN: PLAP, c-kit
      • Другие рекомендуемые маркеры: хромогранин A (Cg A), Ki-1 (MIB-1) [9].

Диагностика и лечение carcinoma in situ (Tin)Формально больным Tin показана биопсия контралатерального яичка. Однако низкая частота Tin (9%) и метахронных контралатральных опухолей (2,5%), низкая стадия новообразований второго яичка и осложнения лечения Tin не позволяют рекомендовать рутинную биопсию контралатрального яичка всем пациентам.

Биопсия показана пациентам с высоким риском Tin со второй стороны (объем яичка менее 12 мл, крипторхизм в анамнезе, возраст менее 40 лет) [10]. Рекомендуется двухточковая биопсия для повышения чувствительности метода. Методом выбора лечения Tin является лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 20Гр в 10 фракциях по 2Гр.

Выявление метастазовСреднее время полужизни АФП – 5-7 дней, ХГ – 2-3 дня [7]. С целью исключения наличия метастазов герминогенной опухоли после орхфуникулэктомии необходима оценка уровня опухолевых маркеров. У пациентов с I клинической стадией заболевания концентрация маркеров оценивается вплоть до ее нормализации.

Определение уровня АФП, ХГ и ЛДГ после орхфуникулэктомии необходимо для выявления принадлежности к той или иной прогностической группе IGCCCG. Сохранение повышенных опухолевых маркеров свидетельствует о наличии метастазов (микроскопических или макроскопических); нормализация АФП, ХГ и ЛДГ после орхфуникулэктомии не исключает диссеминации опухолевого процесса.

Оптимальным методом оценки состояния забрюшинных и медиастинальных лимфоузлов является компьютерная томография (КТ), надключичных лимфоузлов – пальпация. Чувствительность КТ живота и таза в отношении выявления ретроперитонеальных метастазов составляет 70-80%. Точность метода зависит от размеров лимфоузлов.

Стандартным методом обследования органов грудной полости является рентгенография в передне-задней и латеральной проекциях. Только рентгенографии грудной клетки достаточно при семиноме с негативными забрюшинными и тазовыми лимфоузлами. Более чувствительным методом оценки состояния легких и медиастинальных лимфоузлов является КТ, которая рекомендуется всем больным НГОЯ и пациентам с позитивными результатами КТ живота и таза при семиноме.

Позитронно-эмиссионная томография с флуородеоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) не имеет дополнительного диагностического значения при раке яичка. Данный метод рекомендован для динамического наблюдения за резидуальными объемными образованиями после химиотерапии при семиноме с целью дифференциации жизнеспособной герминогенной опухоли и некроза. С целью избежания ложно-положительных ответов ПЭТ должна выполняться не менее чем через 4 недели после окончания системного лечения.

Появление специфической симптоматики является показанием к скенированию костей и КТ головного мозга.

Поэтапная диагностика рака яичек включает физикальное обследование, диафаноскопию, ультразвуковую диагностику (УЗИ мошонки), исследование опухолевых маркеров, биопсию яичка с морфологическим исследованием тканей.

Первичное обследование при подозрении на рак яичек начинается с пальпации органов мошонки (для выявления первичной опухоли), живота, паховой и надключичной области (с целью обнаружения пальпируемых лимфоузлов), грудных желез (для выявления гинекомастии).

С помощью диафаноскопии – просвечивания тканей мошонки источником света удается дифференцировать кисту придатка яичка, гидроцеле и сперматоцеле от опухоли. Проведение УЗИ органов мошонки имеет целью определение локализации рака яичка, его величины и степени инвазии, а также исключение поражения контрлатеральной железы.

Определение сывороточных маркеров является значимым фактором диагностики, стадирования и прогноза рака яичка. При подозрении на рак яичка необходимо исследовать АФП (a-фетопротеин), ХГЧ (хорионический гонадотропин), ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ПЩФ (плацентарную щелочную фосфатазу). Увеличение уровня маркеров регистрируется у 51% пациентов с раком яичка, однако отрицательный результат также не исключает наличие опухоли.

S сывороточные опухолевые маркеры

Sx оценка не проводиласьS0 нормальное значение

S1

You May Also Like

Adblock detector