Ответы специалистов – Онкология

Эффективность лечения

Изотопы, применяемые для лечения метастазов рака молочной железы в кости, относятся к группе костноспецифичных.

Радиоактивный фосфор (32Р) был одним из первых специфичных изотопов, используемых в медицине. Этот изотоп впервые был применен в лечении эритроцитоза, когда под его действием значительно снизилась выработка эритроцитов в результате захвата изотопа костным мозгом. 32Р является чистым бета-излучателем с периодом полураспада 14,3 дней.

Бета-частицы имеют максимальную энергию 1,7meV c проникающей способностью в несколько миллиметров. Отсутствие гамма-излучения при распаде 32Р означает невозможность визуального контроля, но в то же время исключает проблемы, связанные с радиационной защитой. Первые сведения об использовании радиоактивного фосфора в лечении костных опухолей появились в 1941 году, когда его использовали при костных метастазах рака молочной железы и остеогенной саркоме.

С тех пор периодически публиковались статьи, в которых, с одной стороны, подтверждалась эффективность 32Р, с другой — отмечалось его значительное токсическое воздействие на костный мозг. Предпринимались попытки совместного применения 32Р с тестостероном, стимулирующим костный мозг.

Последние сообщения по применению данной схемы свидетельствуют о том, что 87% пациентов отмечали значительное снижение интенсивности боли, при этом были зарегистрированы значительные проблемы с состоянием костного мозга (Maxfield et al., 1958).

Ряд авторов проводили исследования, связанные с попытками снижения миелотоксичности путем назначения 32Р-пирофосфата и 32Р-дифосфоната (Miller, 1974; Hall et al., 1975; Francis et al., 1976; Werner et al., 1980).

Малочисленные данные об использовании этих препаратов опять указывают на высокую противоболевую активность, но, с другой стороны, и на значительную костномозговую токсичность. Положительный эффект при использовании радиоактивного фосфора-32 для лечения болевого синдрома при костных метастазах рака молочной железы отмечен в исследованиях Кантина А.В. (1971), Шишкиной В.В. и соавт. (1986, 1988).

В частности, при пероральном введении фосфора-32 в дозе 74-111МBq у больных раком молочной железы с метастазами в кости положительный эффект был достигнут в 86% наблюдений. Эти результаты обнадеживают, так как авторами проанализированы результаты лечения 332 больных, при этом 46 из них получили 2 курса и 10 — 3 курса терапии.

Кроме того, Шишкина В.В. и соавт. (1988) использовали введение радиоактивного фосфора на фоне дистанционной лучевой терапией, и в сочетании с термотерапией и без нее в сравнении с изолированной дистанционной лучевой терапией. Авторы отмечают, что лучший эффект был получен при сочетанной лучевой терапии с термотерапией или без нее.

Стронций (89Sr) является химическим аналогом кальция, и при поступлении в кости включается в минеральную структуру. Стронций преимущественно накапливается в местах остеобластической активности и, в связи с этим, имеет преимущества перед фосфором. 89Sr является бета-излучателем, а проникающая способность бета-излучения составляет 8 мм. Это позволяет избирательно облучать кости в местах его захвата. Препарат назначается внутривенно.

Изучение гамма-излучения 89Sr подтверждает тот факт, что показатели захвата и удержания препарата значительно выше в костных метастазах, где повышена минерализация, т.е при остеобластическом типе метастазирования (Ben Josef et al., 1995).

В костных метастазах стронция накапливается в 2-2,5 раза больше, чем в нормальных костях. Обычная его доза составляет 150МBq. Эффективность метода может быть сопоставима с облучением половины тела при более низкой токсичности, обусловленной приходящей миелосупрессией. В настоящее время мы имеем убедительные данные о терапевтическом эффекте метастрона (хлорида стронция-89) (табл. 11.2.1.8).

Таблица 11.2.1.8. Эффективность хлорида стронция-89 в лечении костных метастазов

Поиск новых радиофармпрепаратов привел к испытаниям таких открытых радионуклидов, как самарий и рений.

ПОДРОБНОСТИ:   Буряк при лечении рака

Самарий (153Sm) — новый изотоп, применение которого только изучается. Изотоп 153Sm объединяется с бисфосфонатной структурой в составе 153Sm-EDMP. Данное сочетание является новым направлением в радиоизотопной терапии, так как бисфосфонат обладает селективной способностью накапливаться в костях. Это дает возможность прицельного облучения зон метастатического поражения костей.

Самарий распадается с высвобождением как бета-частиц, так и гамма-излучения, и имеет короткий период полураспада — 46,3 час. Максимальная энергия бета-частиц — 0,81meV, что придает им относительно низкую проникающую способность (около 1 мм).

Энергия гамма-фотона (103keV) позволяет с помощью гамма-камеры получать изображение распределения и места захвата препарата. Самарий находится в стадии изучения, тем не менее, последние публикации свидетельствуют о том, что изотоп достаточно эффективен (табл. 11.2.1.9).

Таблица 11.2.1.9. Эффективность самария-153 в лечении костных метастазов

Рений (186Re-HEDP) является бета-излучателем с максимальной энергией излучения равной 1,07meV, при этом 9% спектра составляет гамма-излучение, что позволяет выполнять диагностическое сканирование. Малая токсичность рения позволяет вводить этот изотоп повторно.

De Klerk et al. (1992, 1998) изучили фармакокинетику 186Re-HEDP у 11 пациентов (17 исследований) раком молочной железы или простаты с костными метастазами. Период полураспада 186Re в трех фракциях крови (цельная кровь, плазма и жидкость плазмы) была 40,1±5,0, 41,0±6,0 и 29,5±6,4 часа, соответственно.

Полная уринарная экскреция 186Re составила 69±15 %, из которой 71±6 % выделялось в течение первых 24 ч после инъекции. Авторы пришли к заключению, что максимально допустимая доза 186Re-HEDP у больных с метастатическим раком молочной железы составляет 2405MBq (65mCi).

Имеющиеся данные по использованию радиоактивного рения в лечении костных метастазов убеждают в эффективности этого препарата (табл. 11.2.1.10).

Таблица 11.2.1.10. Эффективность рения-186 в лечении костных метастазов

В вопросе использования радиофармпрепаратов для паллиативного лечения костных метастазов остается ряд нерешенных проблем. В связи с этим существует разная оценка данного метода врачами онкологами. В качестве иллюстрации можно привести интересные данные, полученные в США (Papatheofanis, 1999).

Ста медицинским онкологам давали краткое клиническое резюме трех пациентов с метастатическим раком. Методы лечения включали энтеральный, парентеральный и подкожный пути введения наркотических анальгетиков; дистанционную лучевую терапию и системную изотопную терапию (стронций-89, самарий-153).

Мнение онкологов оценивалось в баллах от 1 (наиболее подходящий вариант) до 10 (наименее подходящий вариант), в зависимости от уместности каждого предложенного метода для каждого пациента. В результате системная лучевая терапия была воспринята как наименее подходящий метод паллиативного лечения метастатической костной боли по сравнению с наркотическими анальгетиками.

Некоторое расширение показаний для системной лучевой терапии было обозначено для пациента с распространенной метастатической болезнью, не смотря на литературные данные, которые говорят о том, что именно у этих больных радиоизотопная терапия дает наименьший эффект.

Онкологи оценили возможности системной лучевой терапии как низкие у больных с локализованной ранней формой метастатического процесса, в то время как по данным литературы, именно у этих пациентов эффект от лечения бывает наибольший.

В заключении автор делает вывод, что онкологи оценивают возможности системной лучевой терапии как низкие. Отношение к радиоизотопной терапии улучшается по мере увеличения распространенности заболевания. Как итог такого ошибочного мнения, системная лучевая терапия костных метастазов в повседневной практике применяется не так часто, как это должно быть на самом деле.

Для того, чтобы сформировать собственное мнение о системной лучевой терапии костных метастазов и попытаться ответить на ряд нерешенных вопросов в отношении данного метода, мы провели собственное исследование.

В период с 1997 по 2000 гг. для лечения болевого синдрома у больных с костными метастазами мы использовали радиофармпрепарат — «Метастрон» (фирма «Амершам») и отечественный радиофармпрепарат — раствор хлорида стронция-89 (завод «Медрадиопрепарат»).

ПОДРОБНОСТИ:   Рак языка - лечение и диагностика в Москве

Лечение было проведено 43 пациентам: рак молочной железы был зарегистрирован у 29 (67,4%), предстательной железы — у10 (23,3%), почки — у 3 (6,97%) и шейки матки — у 1 (2,33%) больной. Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет. Одиночные метастазы в костях были выявлены у 2 (4,65%) больных, множественные — у 37 (86,05%), сочетанное поражение костной системы и других органов отмечалось у 3 (6,98%) больных.

Радиофармпрепарат вводился внутривенно, струйно, в дозе 160 МБк. Повторная системная лучевая терапия проводилась 14 больным дважды, и 5 — трижды. Лечение с использованием хлорида стронция-89 осуществлялось преимущественно в комбинации с локальной лучевой терапией, химиотерапией и гормонотерапией, а также в самостоятельном варианте.

Эффективность лечения оценивалась по динамике болевого синдрома, а также по объективным изменениям в метастатических очагах, определяемым с помощью контрольной рентгенографии, ЯМР-томографии, компьютерной томографии, остеосцинтиграфии.

Кратковременное усиление болей (феномен «вспьппки») в течение первых четырех дней после инъекции радиофармпрепарата зарегистрировано у 18 больных (41,9%). Уменьшение болевого синдрома уже через 1-3 недели отмечалось у 92,2% пациентов, причем у половины наблюдался полный противоболевой эффект.

Из 17 больных, получавших наркотические анальгетики, у 14 стало возможным либо уменьшить дозу, либо полностью отказаться от препарата. Не было эффекта от введения у 3 больных. Из 22 больных, у которых в той или иной степени была нарушена двигательная функция, ее улучшение или полное восстановление наблюдалось у четырнадцати.

Мы попытались определить эффективность хлорида стронция-89 у больных, получивших первую и повторные инъекции хлорида стронция-89.

Оценивая результаты в группе пациентов, получивших первую инъекцию радиофармпрепарата, мы отметили, что из 43 больных положительный эффект был достигнут у 40 (93%), у 2 (4,6%) эффект отсутствовал, у 1 (2,3%) больного наблюдалось ухудшение.

Радиоиммунотерапия

Радиоиммунотерапия используется при лечении таких заболеваний, как:• В-клеточные лимфомы,• злокачественные глиомы,• поверхностные опухоли мочевого пузыря,• опухоли органов пищеварения,• метастазы в позвоночник.Как правило, радиоиммунотерапия подразумевает использование моноклональных антител, которые связаны с радиофармпрепаратами Y-90, I-131, In-111.

Радионуклидная терапия самариемРадионуклидная терапия с помощью самария-153-оксабифора считается относительно новым видом оказания помощи. Она используется в случае множественных метастазов в костную ткань, особенно тогда, когда на фоне принимаемого лечения происходит усиление болевого синдрома.Механизм действия данного метода основан на том, что некоторые радиофармпрепараты способны избирательно накапливаться в костных метастазах.

В этом случае опухолевая ткань облучается изнутри β-частицами, что приводит к длительному обезболивающему эффекту и торможению прогрессирования опухолевого роста. Ее основные преимущества:1. Высокая эффективность, в том числе и тогда, когда заболевание прогрессирует после других методов лечения.2. Одновременное влияние на все метастазы, находящиеся в костной ткани, сразу.3.

Основные эффекты радионуклидной терапии (РНТ)

Еще большая продолжительность (до 6 месяцев) и выраженность позитивного эффекта (у всех 9 больных) были зарегистрированы в группе больных, получивших комплексное лечение.

Объективный эффект был оценен у 31 больного. Полной репарации метастатических очагов после одной инъекции радиофармпрепарата не было отмечено ни у одного пациента. Частичная репарация наиболее часто наблюдалась при включении в план лечения локальной лучевой терапии и зарегистрирована у 8 больных.

После повторной инъекции раствора хлорида стронция-89 противоболевой эффект наблюдался у 13 пациентов из 14, и лишь у одного больного наступило усиление болей.

Следует отметить, что у 9 пациентов наблюдался полный противоболевой эффект, который практически не зависел от вида лечения, проводимого вместе с системной лучевой терапией, что, видимо, указывает на эффективность повторного введения радиофармпрепарата. Средняя длительность противоболевого эффекта составила 3,4 месяца.

При оценке объективных результатов повторного введения, мы отметили, что у 4 больных из 9 (44,4%) отмечалась положительная динамика, причем у одной больной, получавшей бисфосфонаты одновременно с системной лучевой терапией, наблюдалась полная репарация множественных костных метастатических поражений. У 4 больных регистрировалось дальнейшее прогрессиро-вание процесса, которое, однако, происходило на фоне полного отсутствия болей.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение рака живыми раками

Третье введение раствора хлорида стронция-89 было проведено 5 больным. Безусловно число наблюдений слишком малое для того, чтобы делать определенные выводы, однако противоболевой эффект был зафиксирован у 4 пациентов, его средняя продолжительность составила 2,7 месяцев. Объективные результаты третьего введения были оценены у 4 больных. У двух пациентов отмечалась стабилизация метастатического процесса, у двух — дальнейшее прогрессирование.

Была отмечена умеренная гематологическая токсичность радиофармпрепарата, проявившаяся снижением количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Пик токсичности приходился в основном на первую, а также на 4-6 недели. Интересно, что после первого введения снижение исходного уровня лейкоцитов и тромбоцитов наблюдалось приблизительно у четверти всех пациентов, и процент снижения составил для лейкоцитов 17,8% (0-73%), тромбоцитов — 9% (0-38%).

После повторных введений снижение уровня кровяных телец отмечалось практически у всех больных и составило для лейкоцитов 27,5% (0-63%) и 24,5% (0-50%), для тромбоцитов — 12,9% (0-54%) и 16% (0-26%) после второй и третьей инъекции, соответственно.

Из 43 человек умерло 8: шестеро больных — после первой инъекции, причем у 3 из них был зафиксирован противоболевой эффект, двое больных — после повторных инъекций.

В результате проведенных исследований нами было показано, что отечественный хлорид стронция-89 является эффективным препаратом системной лучевой терапии, обеспечивающим у большинства больных купирование болевого синдрома, уменьшение потребности в анальгетиках вплоть до полной их отмены, улучшение качества жизни пациентов, а также замедление прогрессирования метастатического процесса. Отмечена достаточно высокая эффективность данного радиофармпрепарата при костных метастазах как остеобластического, так и остеолитического типов.

Лучшие результаты были достигнуты при включении в схемы лечения локальной лучевой терапии и химиотерапии, хотя при повторных инъекциях радиофармпрепарата позитивный эффект был отмечен у большинства пациентов независимо от дополнительного противоопухолевого лечения.

Наши исследования подтвердили тот факт, что хлорид стронция-89 обладает умеренной гематологической токсичностью, проявляющейся снижением числа лейкоцитов и тромбоцитов, причем более выраженной после повторных введений радиофармпрепарата.

Хотелось бы заметить, что радиоизотопная терапия костных метастазов остается областью значительного потенциала, позволяющей современной онкологии реализовать давнюю мечту о «волшебной пуле», которая поразила бы только опухолевую клетку и тем самым привела к разрушению опухоли, не затронув здоровые ткани.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

У пациентов, имеющих метастазы в кости, основными эффектами при использовании радионуклидной терапии являются следующие:• длительное и стойкое подавление боли (до 6 и более месяцев),• полная отмена или значительное снижение потребности в анальгетиках,• улучшение в целом качества жизни онкобольного.Показания для РНТВ случае развития костных метастазов показаниями к проведению радионуклидной терапии являются следующие:• множественные метастазы,• болевой синдром,• прогрессирование роста метастазов.

Обязательным условием проведения РНТ является положительный результат остеосцинтиграфии, когда происходит активное накопление диагностических остеотропных препаратов (99mТс) в метастазах .Наиболее часто для лечения метастазов с помощью РНТ используют такие радиофармпрепараты, основу которых составляют 177Lu, 117Sn, 90Y, 188Re, 186Re, 89Sr,32Р, 153Sm. Эффективность радионуклидной терапии была доказана на примере более 400 больных, у которых значительно повысилось качество жизни.

You May Also Like

Adblock detector