Лечение локально ограниченного рака простаты

Биохимический рецидив после радикального местного лечения

— наиболее эффективные и широко распространенные в клинической практике методы лечения больных с клинически локализованным и местно-распространенным

, целью которых является полное излечение от заболевания.

В то же время у некоторых пациентов после радикального местного лечения развивается прогрессирование опухолевого процесса в виде местного рецидива, генерализации РПЖ или биохимического рецидива.

Под биохимическим прогрессированием понимают изолированное повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) после проведенного местного лечения (РПЭ или лучевой терапии) в отсутствии клинической симптоматики и признаков локального и системного рецидива.

У больных с развившимся объективным рецидивом рост уровня маркера всегда предшествует клиническому прогрессированию, но далеко не всегда биохимический рецидив приводит к развитию клинического. По данным Moul, после РПЭ биохимический рецидив регистрируется у 15-46% больных, что, например, в США составляет несколько тысяч пациентов в год.

После лучевой терапии частота биохимического прогрессирования колеблется от 10 до 50% в зависимости от прогностических факторов до начала лечения. Основными проблемами при выборе тактики лечения у данной категории пациентов являются дифференциальная диагностика местного и системного рецидива РПЖ и определение прогноза течения заболевания.

Период полураспада молекулы ПСА в сыворотке крови составляет 3,15 дня, поэтому через 21-30 дней после радикально выполненной операции уровень маркера падает до неопределяемых значений. Сохраняющийся после РПЭ определяемый лабораторными методами уровень маркера или последующее его повышение после неопределяемого уровня свидетельствуют о развитии биохимического рецидива.

Уровень ПСА, при котором регистрируется рецидив, составляет по различным рекомендациям 0,2-0,5 нг/мл. Наиболее принятыми пороговыми значениями маркера являются уровни 0,2 и 0,4 нг/мл. Так, Европейский консенсус по лечению ПСА-рецидива рекомендует определять концентрацию маркера 0,2 нг/мл как критерий биохимического прогрессирования в случае хотя бы одного последующего повышения уровня маркера.

Такой же пороговый уровень ПСА для определения рецидива заболевания предлагают Freedland и соавт. на основании данных исследования, включавшего 358 больных раком предстательной железы, у которых наблюдалось повышение уровня ПСА после РПЭ. При концентрации маркера в пределах 0,11-0,2 нг/мл риск дальнейшего биохимического прогрессирования в течение 1 года и 3 лет составил 64 и 93% соответственно. В то же время при уровне ПСА 0,21-0,3 нг/мл риск роста маркера в течение 1 года достигал 86%, а в течение 3 лет — 100%.

В то же время Amling и соавт., проанализировав результаты лечения 2782 больных клинически локализованным РПЖ, которым в 1987-1993 гг. в клинике Мауо выполняли РПЭ, пришли к выводу, что однократное повышение уровня ПСА до 0,2 нг/мл далеко не всегда приводит к дальнейшему прогрессированию. Только у 49% пациентов с повышением уровня ПСА до 0,2 нг/мл наблюдали дальнейший рост маркера в течение 3 лет после операции, в то время как при повышении значения ПСА до 0,3 и 0,4 нг/мл дальнейшее увеличение концентрации маркера отмечено у 62 и 72% больных соответственно.

Вероятность развития клинического прогрессирования (местного рецидива или генерализации) также была достоверно ассоциирована с уровнем повышения маркера в течение первых 3 лет после РПЭ (p=0,0001). На основании полученных данных авторы предлагают использовать концентрацию простатспецифического антигена 0,4 нг/мл как наиболее приемлемый пороговый уровень, характеризующий развитие биохимического прогрессирования после РПЭ.

Определяемый после радикальной простатэктомии низкий (0,2-0,3 нг/мл) уровень ПСА, который остается стабильным в течение длительного времени, может быть связан с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы (так называемый «доброкачественный» рецидив).

Ряд исследований показал, что повреждение капсулы предстательной железы во время операции может приводить к выявлению при патоморфологическом исследовании так называемого неопухолевого края резекции, ассоциированного с высокой вероятностью того, что фрагменты ткани предстательной железы без наличия клеток РПЖ могли быть оставлены в ложе удаленного органа (в области уретры, шейки мочевого пузыря, кавернозных нервно-сосудистых пучков, передней стенки прямой кишки).

В серии из 94 наблюдений Boccon-Gibod и соавт. выявили при патоморфологическом исследовании повреждение капсулы предстательной железы с наличием доброкачественных тканей в зоне дефекта в 37% препаратах после выполнения позадилонной РПЭ и в 90% случаев — после промежностной РПЭ. Mostofi и соавт. сообщают о 26% случаев инцизии капсулы с наличием неопухолевых изменений в зоне края резекции, выявленных при анализе 300 послеоперационных образцов.

Дистанционная

По данным Moul, у ряда больных с повреждением капсулы железы и отсутствием опухолевого роста в области края резекции в послеоперационном периоде отмечается небольшое, но стабильное повышение уровня ПСА в пределах 0,1-0,3 нг/мл, что связано с оставшимися доброкачественными тканями.

Наличие в зоне операции остаточной ткани предстательной железы без признаков опухолевого роста нередко объясняется особенностями хирургической техники, в частности сохранением шейки мочевого пузыря (уретросберегающая РПЭ). Стремление хирурга выделить как можно больше мышечной ткани шейки мочевого пузыря в области ее тесного прилегания к предстательной железе может увеличивать риск оставления простатических тканей в области шейки.

Так, Lepor показал, что при срочном исследовании биоптатов из шейки мочевого пузыря при ее сохранении во время РПЭ в 38% случаев определяли доброкачественную ткань предстательной железы и только в 3% — клетки аденокарциномы. При плановом послеоперационном исследовании биоптатов шейки опухолевые клетки выявлены в 4%, а доброкачественная простатическая ткань — в 57% наблюдений.

ПОДРОБНОСТИ:   Как принимать настойку мухомора при лечении раком

В другом исследовании изучали частоту выявления остаточной ткани предстательной железы в биоптатах дистальной уретры после мобилизации верхушки простаты. Отсутствие клеток предстательной железы установлено в 39% случаев, доброкачественная ткань простаты — в 54%, аденокарцинома — только в 7%.

Таким образом, сохраняющееся небольшое, но стойкое повышение уровня ПСА после РПЭ, особенно с сохранением шейки мочевого пузыря, может быть связано с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы. Клиническое значение «доброкачественного» биохимического рецидива не совсем ясно. Существует вероятность малигнизации остаточной простатической ткани, однако частота такой трансформации в настоящее время не изучена, в связи с чем больные, у которых повышение уровня маркера с высокой долей вероятности обусловлено персистирующей неопухолевой тканью предстательной железы, не нуждаются в специальном лечении.

Для определения вероятности развития биохимического рецидива у больных после РПЭ разработано множество прогностических моделей, основанных как на .данных предоперационного обследования, так и на основании послеоперационного патоморфологического исследования.

Целью использования этих предикторных систем является предоставление врачу и больному дополнительной информации, на основании которой осуществляется принятие решения о выборе метода лечения, а также отбор группы больных уже после РПЭ, которым в связи с высоким риском прогрессирования может быть показано адъювантное лечение.

Наиболее часто в этих моделях используются такие предикторы, как предоперационный уровень ПСА, сумма Глисона, распространенность первичной опухоли по данным патоморфологического исследования и состояние регионарных лимфатических узлов. Клиническая ценность прогностических моделей неясна, так как в настоящее время не установлено, приведет ли назначение адъю-вантного лечения больным с высокой вероятностью развития биохимического прогрессирования к увеличению их выживаемости.

Дифференциальная диагностика местного рецидива и генерализации РПЖ у больных с ростом уровня простатспецифического антигена после РПЭ является одной из наиболее сложных проблем. К методам, позволяющим выявить тип прогрессирования (местное или системное), относят лучевые методы диагностики, определение кинетики ПСА, пальцевое ректальное исследование, биопсию области везико-уретрального анастомоза. Кроме того, предикторами характера рецидива могут быть данные послеоперационного патоморфологического исследования.

Диагностические возможности пальцевого ректального исследования крайне ограничены, так как данные пальпации области простатической ямки (зоны анастомоза) после РПЭ могут значительно варьировать у разных пациентов, что существенно снижает специфичность методики. Компьютерная томография также не обладает высокой чувствительностью в отношении выявления местного рецидива и метастатического поражения лимфатических узлов: ложно-негативные результаты компьютерной томографии (КТ) достигают 41-64%.

Роль магнито-резонансной томографии в диагностике местного рецидива РПЖ в настоящее время активно изучается. Новые методики исследования, в частности использование наночастиц ферромагнетиков для диагностики лимфогенных метастазов, возможно, увеличит диагностическую эффективность магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных с биохимическим рецидивом. В рутинной практике МРТ применяют для визуализации костных метастазов, выявленных при остеосцинтиграфии.

Диагностическая эффективность биопсии зоны везико-уретрального анастомоза под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) активно изучалась в нескольких клинических исследованиях, которые показали, что чувствительность данной методики в отношении выявления местного рецидива опухоли составляет 76-96%, а специфичность — 26-67%.

Побочная симптоматика после проведения терапии

Современная медицина предлагает следующие методы лечения рака предстательной железы:

  1. Часто медицинские учреждения используют криотерапию, когда злокачественная опухоль простаты устраняется с помощью жидкого азота. Чаще всего такой метод избавления от недуга назначается в том случае, когда у пациента диагностируется опухоль маленького размера.
  2. Применение такого метода, как радиохирургия, помогает устранять злокачественные новообразования в труднодоступных областях. Такое лечение предполагает обработку опухоли ионизирующими лучами высокой точности, при этом здоровые клетки вокруг опухоли не затрагиваются. Такой метод «лікування» широко используется и для излечения рака мочевого пузыря, а его продолжительность не превышает 3–5 дней.
  3. Последние новости медицины говорят о том, что в качестве дополнительного метода лечения рака предстательной железы начали применять биологическую терапию или иммунотерапию. Пациенту подбираются препараты, которые активизируют работу иммунной системы, и впоследствии организм начинает самостоятельно бороться с раковыми клетками. В некоторых медицинских учреждениях для излечения болезни применяется высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая абляция, когда разрушение раковых клеток осуществляется с помощью интенсивного ультразвука. Такое лечение широко применяется при борьбе с заболеванием на разных стадиях, а риск появления побочных эффектов минимален.

РПЖ (рак предстательной железы) в Москве лечится как государственными, так и частными медицинскими клиниками. Специалисты стараются применять методы малоинвазивной хирургии, что делает проводимое лечение малотравматичным и максимально комфортным. Сложно ответить на вопрос, можно ли вылечить рак простаты, ведь конечный результат зависит от многих факторов.

Об опасности такого заболевания, как рак предстательной железы, известно. Это заболевание встречается у мужчин разных возрастов, но эффективность излечения зависит от такого фактора, как своевременное обнаружение патологии. После обнаружения патологии прибегают к проведению процедуры лучевой терапии. Существует несколько видов лечения рака простаты путем облучения:

  1. Дистанционная лучевая терапия, представляющая собой внешнее воздействие на новообразование.
  2. Брахитерапия. Представляет собой внутреннее воздействие ионизирующей радиации.

Лечение опухолей – это сложный процесс, эффективность которого никогда нельзя предсказать. Основными негативными последствиями, которые связаны непосредственно с проведением лучевой терапии, заключаются в повреждении не только мутирующих клеток, но еще и здоровых клеток. Побочные реакции после проведения терапии могут появиться спустя 3 месяца. Иногда возможно последствия и спустя 1-2 года, что зависит, прежде всего, от качества соблюдения реабилитационного периода.

ПОДРОБНОСТИ:   Рак почки — симптомы, стадии и лечение

радикальное лечение рака простаты

На ранних этапах возможно проявление осложнений следующего типа:

  1. Расстройство кишечника. Проявляется в виде возникновения вздутия живота, запоров и поноса.
  2. Задержка мочи.
  3. Недержание мочи.
  4. Воспаление мочевого пузыря, что способствует развитию цистита.
  5. Ректит. Заболевание, при котором наблюдается развитие воспалительных процессов слизистой оболочки прямой кишки. Происходит также отек и покраснение прямой кишки, а иногда и отторжение эпителиального слоя.

На более поздних стадиях после лечения рака предстательной железы радиотерапией может наблюдаться развитие следующих последствий:

  1. Воспалительные процессы мочеиспускательного канала.
  2. Развитие поверхностного некроза уретры.
  3. Уменьшение диаметра уретры посредством возникновения рубцов.
  4. Лучевые фиброзы, представляющие собой снижение проходимости кровеносных сосудов.
  5. Гидронефрозы почек.
  6. Возникновение импотенции.

Облучение при раке простаты связано с риском возникновения целого ряда осложнений:

  • Нарушения мочеиспускания — после курса радиотерапии у больного может возникнуть ощущение рези и жжения при мочеиспускании, вялая прерывистая струя мочи, состояние, при котором слишком часто или, наоборот, очень редко хочется в туалет по-маленькому.
  • Выделение крови из прямой кишки.
  • Обострение геморроя.
  • Кишечные расстройства.
  • Кожные высыпания в месте воздействия облучения.
  • Слабость, утомляемость.
  • Незначительные подъемы температуры.
  • Эректильная дисфункция — медицинская практика показывает, что при благоприятном течении заболевания симптомы импотенции носят временный характер и проходят в течение двух лет.
  • Нервное напряжение, депрессии.

После проведения курса радиотерапии должно пройти несколько месяцев до заметного улучшения состояния больного и разрушения опухолевых клеток. На протяжении этого периода для восстановления организма пациенту необходимо:

  • Нормализовать мочеиспускание и работу кишечника.
  • Исключить из рациона питания жирные, жареные, острые и кислые блюда.
  • Не подвергать себя чрезмерным физическим нагрузкам.
  • Как можно реже употреблять спиртные напитки, а лучше вообще заменить посиделки с приятелями и возлияния другими радостями.
  • Регулярно посещать онколога и сдавать необходимые для оценки протекания болезни анализы.

В более позднем периоде дают о себе знать:

  • уретрит – воспаление мочеиспускательного канала;
  • стриктура уретры – нарушение просвета уретры за счет образования рубцовой ткани;
  • поверхностный некроз уретры;
  • лучевой фиброз – нарушение проходимости кровеносных сосудов вследствие уплотнения соединительной ткани и образования рубцов;
  • гидронефроз почек;
  • импотенция.

Наиболее частыми являются нарушения работы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и половой систем.


Часто после лучевой терапии рака простаты возникает диарея, неконтролируемые каловые выделения, появление крови из прямой кишки при походе в туалет. После привыкания организма к новым размерам простаты расстройства кишечника обычно прекращаются.

Во время облучения простаты наиболее подвержена негативному влиянию лучевого излучения нижняя стенка (дно) мочевого пузыря. У 25% мужчин наблюдалась необходимость применения впитывающих прокладок из-за подтекания мочи. Примерно через год нарушения проходят самостоятельно. Если этого не произошло, применяется медикаментозная терапия. В сравнении с дистанционным методом, вероятность поражения мочевыделительной системы при брахитерапии в 3 раза выше.

Фото 8

Свободный выход мочи может быть нарушен по причине фиброза тканей. Этот процесс практически необратим, поэтому чем раньше начато лечение лучевого фиброза, тем меньше негативных последствий он повлечет. Согласно статистическим данным, средние сроки обращения с разного рода последствиями лучевой терапии составили от 1 до 2 лет после проведения процедуры. В 97% случаев наблюдались нарушения потенции, которые носили долгосрочный характер.

Импотенция после лучевой терапии лечится с помощью препарата Виагра. Положительный результат был отмечен в 50-60% случаях применения препарата. При несостоятельности данного метода лечения могут применяться инъекции препаратов в половой орган непосредственно перед сексом. Эффективность метода достигает 80%, однако его существенным недостатком является боль при введении лекарства и риск образования рубцовой ткани в месте укола.

Максимальный положительный результат восстановления потенции (около 95%) достигается при использовании пенильных имплантов. Их установка предпочтительна, если никакие другие методы не помогли. Имплант с помощью хирургического вмешательства вставляется в половой член, благодаря чему мужчина сможет заниматься сексом с партнершей.

Особенности дистанционной терапии облучением и брахитерапии

Если при дистанционном облучении лучи направлены на раковую опухоль извне, то при брахитерапии радиоактивный материал внедряется внутрь злокачественного образования.

Дистанционный способ излучения выполняется путем воздействия на ткани простаты мужчин пучком ионизированного излучения. Такая процедура не требует проведения хирургического вмешательства, что является существенным преимуществом. Данная методика излучения основывается на следующих процедурах:

  1. Конвенциональная терапия. Методика проводится чаще всего, чем другие. Перед проведением процедуры пациенту необходимо пройти рентгенологическое обследование, а также КТ и МРТ. В зависимости от полученных результатов осуществляется воздействие излучения на опухоль под определенным углом.
  2. 3D-конформная терапия. Главным отличием данной методики от предыдущей является максимальная точность воздействия на очаг новообразования. В качестве основного устройства для проведения процедуры является рентгеновский симулятор с КТ приставкой. Методика имеет массу преимуществ: высокая точность, хорошая переносимость пациентами, непосредственное воздействие на опухоль облучения в необходимом количестве.
  3. Интенсивно-модулированная терапия. Преимущество методики заключается в том, что минимизируется воздействие излучения на прочие органы посредством многолепесткового коллиматора. Количество лепестков варьируется от 20 до 80 штук, которые управляются при помощи компьютера.
  4. Стереотаксическая лучевая терапия. Осуществляется воздействие ионизирующего излучения на очаг злокачественного новообразования.
  5. Терапия с коррекцией изображения. При помощи данной методики можно получить изображение образования при проведении процедуры излучения. Дозировка излучения на здоровые ткани минимизируется до незначительного количества. Методика предусматривает применение кибер-ножа.
ПОДРОБНОСТИ:   Лечение рака лёгких в Сингапур

Дистанционная радиотерапия предполагает воздействие на ткани простаты мужчины ионизированным излучением вне тела больного. Существует несколько методов проведения такой терапии:

  1. Конвенциональная лучевая терапия при раке предстательной железы проводится наиболее часто. Основным материалом для подготовки к терапии являются данные рентгенологических исследований, результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии органа. Излучение воздействует на опухоль под заданным углом.
  2. 3D-комформная лучевая терапия рака предстательной железы отличается максимальной точностью воздействия на очаг злокачественного образования, поскольку проводится рентгеновским симулятором излучения с компьютерно-томографической приставкой, позволяющей производить облучение сложной конфигурации труднодоступных частей тела. Основными достоинствами данного метода являются: хорошая переносимость терапии пациентом, высокая точность воздействия благодаря данным МРТ, слабое влияние на окружающие ткани, воздействие на опухоль облучением в нужной дозе, использование для процедуры высокоточного оборудования.
  3. Лучевая интенсивно модулированная терапия простаты (IMRT) – позволяет минимизировать воздействие излучения на другие органы благодаря многолепестковому коллиматору. Лепестки в количестве 20-80 шт.При раке простаты может быть назначена стереотаксическая лучевая терапия управляются компьютером, могут устанавливаться в форму, соответствующую форме опухоли. Планирование радиологического облучения методом IMRT проходит очень тщательно, поскольку здоровые ткани и органы, попадающие в зону облучения, должны быть максимально защищены от воздействия. Допускается, что воздействие менее 60% планируемой дозы излучения получат до 5% тканей, попадающих в зону поражения.
  4. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) – предполагает воздействие ионизированного излучения на очаг злокачественного образования. Курс лечения обычно меньше недели.
  5. Лучевая терапия с коррекцией изображения (IGRT) – позволяет получать изображение опухоли непосредственно при лучевой терапии или перед сеансом. При этом доза излучения, получаемая здоровыми тканями, минимизируется. Одной из разновидностей IGRT является радиотерапия с использованием кибер-ножа (Cyber-Knife). Процедура проводится с использованием кибер-руки со встроенной компьютерной системой планирования излучения на основе данных МРТ. Кибер-рука позволяет облучать участки сложной формы.


Внешние методы воздействие на раковую опухоль часто приводят к появлению ожогов в местах проникновения, ломкости сосудов и кровоизлияний.

Особенности дистанционной терапии облучением и брахитерапии

Дистанционная

Методика брахитерапии предусматривает контактное воздействие на клетки новообразований. Главной особенностью данного метода является прямое воздействие на непосредственный очаг новообразования. Процедура брахитерапии проводится под контролем трансректального УЗИ. Через промежность в область опухоли вводятся радиоактивные зерна в количестве от 60 до 90 штук. В зависимости от времени введения радиоактивных зерен, процедура воздействия подразделяется на 2 вида:

  1. Постоянный. Предполагается введение зерен в количестве от 40 до 100 штук. Это зерна йода или палладия, которые с течением времени не представляют опасности для человека. Методика воздействия высоких доз осуществляется непосредственно на саму опухоль, а приближенные ткани страдают в минимальном объеме. Если капсула с зернами через уретру выходит во время мочеиспускания, то необходимо ее взять при помощи пинцета, после чего доставить в клинику, где проводилась терапия.
  2. Временный. Принцип данной методики заключается во введении в область простаты полой иглы с последующим заполнением полости иридием. По окончанию процедуры происходит извлечение иглы.

После проведения брахитерапии наблюдается продолжительность жизни мужчин более 10 лет. Статистика выживаемости мужчин аналогична, как и при проведении радикальной простатэктомии. Однако такая процедура имеет более негативные последствия, которые проявляются в виде развития импотенции или недержания мочи.

Исследования показали хорошие результаты выживаемости среди мужчин, которым была проведена лучевая терапия на ранних сроках. Выживаемость намного меньше среди пациентов, у которых рак простаты перешел в стадию обострения.

Проведение низкодозной брахитерапии у больных с рецидивом рака предстательной железы после дистанционной лучевой терапии возможно, однако лимитируется ограниченной эффективностью и довольно выраженной токсичностью. Grado и соавт. опубликовали в 1999 г. результаты исследования, включавшего 49 больных, которым по поводу рецидива заболевания провели трансперинеальную имплантацию источников под контролем ТРУЗИ.

Соответственно 48 и 43% составила 3-летняя и 5-летняя безрецидивная (по данным ПСА-мониторинга) выживаемость. Важным фактором прогноза эффективности спасительной брахитерапии являлся надир ПСА после имплантации. Безрецидивная 3-летняя и 5-летняя выживаемость больных, у которых концентрация маркера снизилась менее 0,5 нг/мл, составила 77 и 56% соответственно.

В другом ретроспективном исследовании, включавшем 17 больных, перенесших спасительную брахитерапию, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 53%, при этом авторы отметили высокую частоту осложнений после спасительной брахитерапии: у 27% больных развилось недержание мочи, 14% потребовалось выполнение ТУР предстательной железы в связи с острой задержкой мочеиспускания, у 4% образовались язвы прямой кишки и 2% пациентов выполнена колостомия.

Burri и соавт. сообщили в 2010 г. о результатах применения брахитерапии у больных с локальным рецидивом после ДЛТ (32 пациента) и брахитерапии (5 больных). Медиана 90% изодозы составила 122 Гр (67-166 Гр). При среднем периоде наблюдения 86 мес 10-летняя безрецидивная и опухолево-специфическая выживаемость составила соответственно 54 и 96%.

При мультивариантном анализе уровень ПСА

You May Also Like

Adblock detector