Подходы к лечению рака

Оперативное лечение

На сегодня существует два признанных, устоявшихся метода лечения рака пищевода, распространяющегося только на слизистую оболочку. Первый — это эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС). Второй — эндоскопическая субмукозальная диссекция (ЭСД) [1, 2, 9]. Для поверхностных форм рака возможно использование также фотодинамической терапии, особенно хорошо этот метод проявил себя при лечении рака Баррета [3, 10–12].

ЭРС известна давно и является одним из распространенных эндоскопических методов лечения неоплазий пищевода. По данным рандомизированного исследования Makuuchi [1, 8], у 650 пациентов, которым была выполнена ЭРС, частота осложнений составила 4,8%; наиболее частым было кровотечение (3,1%).

ЭСД является более новым методом, суть вмешательства заключается в рассечении слизистой оболочки и подслизистого слоя при помощи специальных эндоскопических скальпелей и удалении оболочки единым блоком. H. Takahashi и его коллеги в своем исследовании [1, 9] сообщают, что частота осложнений при ЭСД существенно не отличается от таковой при ЭРС.

Безусловно, оба метода применимы при опухолях, которые ограничиваются эпителием пищевода или не проникают за пределы слоя слизистой оболочки (T1a), обязательным условием является отсутствие поражения регионарных лимфоузлов [13]. Такой точности диагностики распространения опухоли достигают при помощи эндосонографии [14].

Этот метод подразумевает использование высокочастотного ультразвука и является более точным, чем обычные ультразвуковые исследования, для оценки глубины распространения опухоли и поражения регионарных лимфоузлов [15]. Точность эндосонографии для измерения глубины инвазии опухоли в слизистую оболочку достигает 70–88% и 83–94% — для определения подслизистого распространения рака [16, 17].

По данным японских авто­ров­ [18–­20], 5-летняя выживаемость больных раком пищевода, имеющих начальную стадию и получивших эндоскопическое лечение, составила 83,9%. При сравнительном анализе двух методик — ЭРС и ЭСД — корейские исследователи [21] констатируют большую эффективность ЭСД. Объясняется это тем, что, в отли­чие от ЭРС, этот метод позволяет выполнять резекции опухоли единым блоком, что гарантирует полное удаление опухоли и, соответственно, снижает риск местного рецидива.

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения рака пищевода. Эзофагэктомия с последующей одномоментной реконструкцией дает наилучшие непосредственные и отдаленные результаты у пациентов с местно-распространенным раком пищевода. Ниже приведены основные виды оперативных вмешательств, выполняемые по поводу злокачественных новообразований пищевода.

Резекция пищевода по Льюи­­су (лапаротомия правосторонняя торакотомия) — наиболее популярное оперативное вмешательство при поражении практически всех частей грудного пищевода. Его основные положения — правосторонняя торакотомия по V (IV) межреберью с одномоментной лапаротомией (обычно верхнесрединной) для мобилизации желудка в качестве трансплантата. Пищеводный анастомоз накладывают внутриплеврально.

Резекция пищевода по Мак-Кеону (правосторонняя торакотомия лапаротомия цервикальный анастомоз) отличается от операции Льюиса наложением пищеводного анастомоза на шее. При выделении желудка в качестве трансплантата часто используют прием выделения двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а из самого желудочного трансплантата часто выкраивают изоперистальтическую трубку. Многие авторы прибегают к одномоментной энтеростоме. Нередко пищеводный анастомоз накладывают отсрочено.

Чрезбрюшинная резекция пищевода (лапаротомия цервикальный анастомоз) в высокоспециализированных центрах малопопулярна, ее обычно выполняют в клиниках, где опыт хирургии пищевода носит характер единичных вмешательств. Необходимо отметить, что применение данного метода при раке пищевода является нежелательным.

Операции через левосторонний доступ (торакотомия или тораколапаротомия). Классическим видом левосторонней торакотомии является операция Добромыслова — Торека, суть которой заключается в экстирпации пищевода с наложением эзофагостомы на шее и гастро-/энтеростомы при невозможности выполнения одномоментной пластики желудком.

Из тораколапаротомного доступа (по Осава — Гарлоку) обычно оперируют опухоли пищевода, расположенные значительно ниже дуги аорты (нижняя часть внутригрудного отдела пищевода) с накладыванием внутриплеврального анастомоза в левой грудной полости. При этом производят частичную, а при необходимости — и полную диафрагмотомию. Следует повторить, что некоторые авторы при использовании этого доступа накладывают пищеводно-желудочный анастомоз на шее.

Минимально инвазивные резекции пищевода. Суть операций состоит в замене лапаротомии лапароскопией при мобилизации желудочного трансплантата и выполнении торакоскопии вместо торакотомии. Основной аргумент в пользу подобных вмешательств — снижение травматичности.

ПОДРОБНОСТИ:   Новомин при лечении рака

В крупном рандомизированном сравнительном исследовании с применением двух методик, проведенном J. Rentz и соавторами [24], не выявлено существенных различий между трансторакальной и трансхиатальной резекцией пищевода. J.A. Hagen и соавторы [25] провели метаанализ лечения пациентов с опухолями нижней трети пищевода и кардии.

Отмечено значительно лучшую выживаемость у 30 пациентов, которым оперативное вмешательство на пищеводе выполняли единым блоком, в сравнении с 39 больными, у которых проводили трасхиатальную резекцию. Другое исследование, проведенное J.B. Hulscher и соавторами [26], также продемонстрировало одинаковую 5-летнюю выживаемость (20%) при использовании обоих оперативных подходов с небольшой тенденцией к повышению выживаемости в группе с трансторакальным доступом.

В исследование включены 106 пациентов, которым выполняли трансхиатальную резекцию пищевода, и 114 больных с трансторакальным доступом. При этом у больных, которых оперировали с использованием трансторакальной резекции, зарегистрирована более высокая ранняя смертность. Еще 3 исследования не выявили достоверного различия между хирургическими подходами к резекции опухолей пищевода [27–34].

Рак шейного отдела пищевода предполагает совершенно другой хирургический подход по сравнению с внутригрудным расположением опухоли ввиду анатомических особенностей этой части пищевода. Оперативное вмешательство включает одноблочную резекцию глотки, пищевода, гортани, щитовидной железы, паращитовидных желез, шейных лимфатических узлов и зачастую наложение трахеостомы [35].

В некоторых случаях возможно сохранение гортани при условии, что есть возможность отступить от опухоли хотя бы на 2 см или если достигнута регрессия опухоли на это расстояние после проведенного комбинированного лечения (лучевая терапия с химиотерапией) [36]. В качестве пластического материала для шейного отдела пищевода обычно используют желудок или тощую кишку [37–45].

Однако ввиду травматичности данного вмешательства качество жизни пациентов, перенесших такое лечение, резко снижается. Поэтому часто альтернативой хирургии при данном расположении опухоли является лучевая терапия в комбинации с химиотерапией. На сегодня нет адекватных рандомизированных исследований для ответа на вопрос, какой из подходов лучше. В одних странах хирургическое вмешательство является стандартом лечения рака шейного отдела пищевода, в иных — химио­лучевая терапия [36].

Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия

Анализ использования химио­терапевтического лечения пациентов с раком внутригрудного отдела пищевода в режимах неоадъювантного или адъювантного лечения не показал каких-либо положительных результатов [45]. Количество рандомизированных исследований, свидетельствующих о преимуществах проведения такой терапии [46], сопоставимо с числом исследований, результаты которых демонстрируют ее неэффективность [45].

Проведенный метаанализ исследований позволяет утверждать, что использование химиотерапии без луче­вой терапии неэффективно [47–50]. Единственный результат, который был достигнут, — удлинение безрецидивного периода при одинаковой 5-летней выживаемости [47].

Химиолучевая терапия

Химиолучевая терапия является стандартом лечения местно-распространенного неоперабельного рака пищевода. Это подтверждено множеством исследований. Например, в исследовании, проведенном RTOG 8501, в котором участвовал 121 пациент с неоперабельной опухолью [51, 52], больные были рандомизированы в 2 группы.

В 1-й проводили лучевую терапию в суммарной дозе 64 Гр. Во 2-й пациенты получили курс химиолучевой терапии. Медиана выживаемости в 1-й группе составила 8,9 мес, а во 2-й — 12,5 мес. Пятилетняя выживаемость в группе больных, получавших химиолучевую терапию, составила 26%, тогда как в группе с лучевой терапией в монорежиме ни один пациент не пережил 5 лет.

Целью исследования RTOG 9405 было изучить зависимость противоопухолевого эффекта от увеличения лучевой нагрузки [53]. В исследование вошли 236 пациентов с нерезектабельными опухолями пищевода. В одной группе проводили курс лучевой терапии в суммарной дозе 54 Гр, в другой — 64,8 Гр. Пациентам в обеих группах проводили 2 курса полихимиотерапии (5-флуороурацил и цисплатин) во время и 2 курса — после лучевой терапии.

Перспективным является использование предоперационной химиолучевой терапии при местно-распространенном раке пищевода. Получены данные, что неоадъювантная химиолучевая терапия позволяет не только перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные (так называемый downstaging), но и улучшить отдаленные результаты [54, 55].

С другой стороны, проведение предоперационной химиолучевой терапии влечет за собой увеличение процента послеоперационных осложнений [56, 57]. Кроме того, по результатам некоторых исследований, нет никаких доказательств превосходства неоадъювантной химиолучевой терапии над неоадъювантной химиотерапией [48].

ПОДРОБНОСТИ:   Народная медицина лечение от рака предстательной железы

Вывод

На современном этапе развития онкологической науки наблюдается разделение методов лечения рака пищевода в зависимости от распространенности процесса.

Так, для начальных форм рака пищевода с инвазией в пределах слизистого слоя методом выбора являются эндоскопические резекции. При прочих опухолях основным видом лечения остается хирургический. При местно-распространенных злокачественных процессах хирургическое лечение сочетается с предоперационной химиолучевой терапией.

Список использованной литературы

1. Kato H., Fukuchi M., Miyazaki T. et al. (2007) Surgical treatment for esophageal cancer. Dig. Surg., 24: 88–95.

2. Dehdashti F., Siegel B.A. (2004) Neoplasms of the esophagus andstomach. Semin. Nucl. Med., 34: 198–208.

3. Ono S., Fujishiro M., Niimi K. et al. (2009) Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms. Gastrointest. Endosc., 70: 860–866.

4. Yamamoto H. (2007) Technology insight: endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol., 4: 511–520.

5. Pech O., Manner H., Ell C. (2011) Endoscopic resection. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 21: 81–94.

6. Lordick F., Hoscher A.H., Haustermans K., Wittekind C. (2013) Multimodal treatment of esophageal cancer. Langenbecks. Arch. Surg., 398(2): 177–187.

7. Osugi H., Takemura M., Lee S. et al. (2005) Thoracoscopic esophagectomy for intrathoracic esophageal cancer. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.,11: 221–227.

8. Ando N., Kato H., Igaki H. et al. (2012) A rando­mized trial comparing postoperative adjuvant chemothe­rapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann. Surg. Oncol., 19: 68–74.

9. Wang K.K., Prasad G., Tian J. (2010) Endoscopic mucosal resection andendoscopic submucosal dissection in esophageal and gastric cancers. Curr. Opin. Gastroenterol., 26: 453–458.

10. Shah A.K., Wolfsen H.C., Hemminger L.L. et al. (2006) Changes in esophageal motility after porfimer sodium photodynamic therapy for Barrett’s dysplasia and mucosal carcinoma. Dis. Esophagus., 19: 335–339.

11. Pech O., Behrens A., May A. et al. (2008)Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus. Gut., 57: 1200–1206.

12. Prasad G.A., Wu T.T., Wigle D.A. et al. (2009) Endoscopic and surgical treatment of mucosal (T1a) esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Gastroenterology, 137: 815–823.

13. Kuwano H., Nishimura Y., Ohtsu A. et al. (2008)Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma of the esophagus. April 2007 edition: part I, edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus, 5: 61–73.

14. Yoshinaga S., Oda I., Nonaka S. et al. (2012) Endoscopic ultrasound using ultrasound probes for the diagnosis of early esophageal and gastric cancers. World J. Gastrointest. Endosc., 4: 218–226.

15. Hasegawa N., Niwa Y., Arisawa T. et al. (1996) Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma: comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography. Gastrointest. Endosc., 44: 388–393.

16. Murata Y., Suzuki S., Ohta M. et al. (1996) Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointest. Endosc., 44: 23–28.

17. Fukuda M., Hirata K., Natori H. (2000) Endoscopic ultrasonography of the esophagus. World J. Surg., 24: 216–226.

18. Makuuchi H. (2001) Endoscopic mucosal resection for mucosal cancer in the esophagus. Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am.,11: 445–458.

ПОДРОБНОСТИ:   Генератор Лаховского - лечение волнами.

19. Takahashi H., Arimura Y., Masao H. et al. (2010) Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video). Gastrointest. Endosc.,72: 255–264, 264. e1–2.

20. The registration committee for esophageal cancer, the Japan esophageal society. II. Clinical results of patients treated with endoscopy in 2004. In: S Ozawa, ed. Comprehensive registry of esophageal cancer in Japan, 2004: 14–20. Chiba: The Japan Esophageal Society; 2012.

21. Park Y.M., Cho E., Kang H.Y., Kim J.M. (2011) The effectiveness andsafety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg. Endosc., 25: 2666–2677.

22. Ishihara R., Iishi H., Uedo N. et al. (2008) Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan. Gastrointest. Endosc., 68: 1066–1072.

23. Wright C.D. (2005) Esophageal cancer surgery in 2005. Minerva. Chir., 60: 431–444.

24. Rentz J., Bull D., Harpole D. et al. (2003) Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 125: 1114–1120.

25. Hagen J.A., Peters J.H., DeMeester T.R. (1993)Superiority of extended en bloc esophagogastrectomy for carcinoma of the lower esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,106: 850–858.

26. Hulscher J.B., Tijssen J.G., Obertop H., van Lanschot J.J. (2001) Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann. Thorac. Surg., 72: 306–313.

27. Goldminc M., Maddern G., Le Prise E. et al. (1993) Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomized trial. Br. J. Surg., 80: 367–370.

28. Chu K.M., Law S.Y., Fok M., Wong J. (1997) A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower third esophageal carcinoma. Am. J. Surg., 174: 320–324.

29. Hulscher J.B., van Sandick J.W., de Boer A.G. et al. (2002) Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N. Engl. J. Med., 347: 1662–1669.

30. Omloo J.M., Lagarde S.M., Hulscher J.B. et al. (2007) Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann. Surg., 246: 992–1000.

31. Isono K., Sato H., Nakayama K. (1991) Results of a nationwide study onthe three-field lymph node dissection of esophageal cancer. Oncology, 48: 411–420.

32. Ichikawa H., Miyata G., Miyazaki S. et al. (2013) Esophagectomy using a thoracoscopic approach with an open laparotomic or hand-assisted laparoscopic abdominal stage for esophageal cancer: analysis of survival and prognostic factors in 315 Patients. Ann. Surg., 257(5): 873–885.

33. Ozawa S., Ito E., Kazuno A. et al. (2013) Thoracoscopic esophagectomy while in a prone position for esophageal cancer: a preceding anterior approach method. Surg. Endosc., 27(1): 40–47.

34. Noshiro H., Miyasaka Y., Akashi M. et al. (2012) Minimally invasive esophagogastrectomy for esophagogastric junctional cancer. Ann. Thorac. Surg., 93: 214–220.

You May Also Like

Adblock detector