ДИАФРАГМА — Большая Медицинская Энциклопедия || Лечение при раке диафрагмы

Таблица. Классификация и клинико-диагностическая характеристика некоторых повреждений и заболеваний диафрагмы

Коснемся практической
значимости этих патологических процессов,
обусловленной частотой их встречаемости
и опасностью возможных осложнений.

Могут возникнуть
в условиях закрытой травмы, как результат
сильного удара, резкого сдавления
грудной клетки или брюшной полости с
последующим разрывом купола диафрагмы.
Кроме того могут быть результатом
проникающих торакоабдоминальных
ранений. Чаще выявляются во время
рентгенисследования, обнаруживают его
пролапс абдоминальных органов в грудную
полость, или при операционном восстановлении
другого поврежденного при травме
абдоминального или торакального органа.

Повреждения в заболевания

Этиология и патогенез

Симптомы

Специальные

методы

исследования

Рентгенологические

симптомы

Лечебная

тактика

Повреждения

Закрытые (прямые, непрямые, спонтанные)

Наиболее часто — дорожная и производственная травма,
падение с высоты, сдавление; часто является компонентом сочетанной травмы.
Разрыв в 90—95% локализуется слева. Через образовавшийся дефект в грудную
полость смещаются брюшные органы, образуя острую диафрагмальную грыжу.
Смещение органов может происходить в момент травмы или значительно позже

Боль вверху живота и соответствующей половине грудной
клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Одышка. Цианоз.
Тахикардия. Возможны явления частичной кишечной непроходимости. Смещение
тупости средостения в здоровую сторону. Тимпанит или притупление в пределах
легочного поля. Изменчивость данных перкуссии и аускультации. Обнаружение
разрыва диафрагмы при лапаротомии у больного с травмой живота (разрыв в 90—95%
локализуется слева)

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной
полости. Если позволяет состояние больного, исследование желудка и кишечника
с бариевой взвесью. При трудности диагностики — диагностический
пневмоперитонеум

Повышение уровня стояния диафрагмы, ограничение ее
подвижности, иногда деформация купола; скопление жидкости (крови) в
ребернодиафрагмальном синусе. При пролапсе брюшных органов — затемнение
легочного поля с просветлениями, иногда с горизонтальными уровнями жидкости. Смещение
в грудную полость контрастированного желудка или кишечных петель

Лечение оперативное. Доступ — торакотомия или лапаротомия.
После низведения в брюшную полость смещенных органов ушивание разрыва
диафрагмы швами из нерассасывающегося материала

Открытые (колото-резаные, огнестрельные)

Обязательный компонент любого торакоабдоминального ранения

Тяжесть состояния больного обусловлена сочетанным
повреждением органов груди и живота, пневмотораксом, шоком, кровотечением.
Различают три типа клинической картины:

1)    преобладание симптомов со стороны
органов живота (кровотечение, перитонит);

2)    преобладание симптомов со стороны
органов грудной полости (гемоторакс, пневмоторакс); 3) одинаково выражены
симптомы со стороны органов грудной и брюшной полости.

Выпадение в рану органов брюшной полости или истечение их
содержимого, пневмо- и гемоторакс у раненых в живот, симптомы гемоперитонеума
или перитонита при ранениях груди

Рентгеноскопия и рентгенография грудной полости.
Торакоцентез или лапароцентез. В трудных случаях — диагностический
пневмоперитонеум. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью
противопоказано

Обнаружение пневмо- и гемоторакса при ранениях живота, а
также симптомы закрытых повреждений диафрагмы

Ревизия органов брюшной полости, устранение возможных их
повреждений. Ушивание повреждения диафрагмы,, ликвидация гемо- и
пневмоторакса, дренирование плевральной полости

Инородные тела

Слепые ранения (особенно множественные оскольчатые и
дробовые)

Специфические, как правило, отсутствуют либо могут
соответствовать симптомам диафрагматита

Рентгенокимография, диагностические пневмоперитонеум и
пневмоторакс

Перемещение тени инородного тела при дыхании вместе с
диафрагмой, особенно в условиях диагностического пневмоперитонеума и
пневмоторакса

При длительном существовании и отсутствии симптомов
оперативное лечение не? показано. При недавно проникших острых инородных
телах (напр., иглы) и при симптомах нагноения: показано удаление путем
торапотомии

Заболев

а н и я

Острый диафрагматит

неспецифический вторичный

Переход инфекции на диафрагму при плеврите, абсцессе
легкого, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, перитоните

Триада признаков: 1) боль в нижних отделах грудной клетки,
усиливающаяся при вдохе, кашле, но не при движениях; 2) при надавливании в
межреберьях болезненность в зоне распространения боли не усиливается; 3)
ригидность мышц передней брюшной стенки. При аускультации возможен шум трения
плевры. Повышение температуры, интоксикация

Рентгенография, томография, рентгенокимография. При
подозрении на наличие эмпиемы плевры — диагностическая пункция

Уплощение, высокое стояние и смазанность контуров
пораженного купола диафрагмы с резким ограничением или отсутствием
подвижности (иногда парадоксальные движения). Скопление жидкости в
реберно-диафрагмальных синусах.

В соответствующих случаях — нижнедолевая пневмония,
признаки абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса

Консервативное или оперативное лечение: основного
заболевания

неспецифический первичный

Гематогенное или лимфогенное проникновение возбудителя в
толщу диафрагмы

Такие же, как и при вторичном диафрагматите

Обычно консервативное антибактериальное и
Противовоспалитель -ное лечение

Хронический

диафрагматит

неспецифический

Следствие перенесенного острого диафрагматита, реже
первично-хроническое поражение

Такие же, как при остаточных явлениях плеврита: боль в
груди, усиливающаяся при вдохе, умеренная одышка, сухой кашель

Такие же, как и при остром диафрагматите

Более высокое стояние пораженного участка диафрагмы с
уплощением и деформацией, с нечеткостью контуров, ограниченным спаечным
процессом, ограниченными, а иногда парадоксальными движениями

Противовоспалительное лечение, физиотерапия

специфический

Туберкулез, сифилис, грибковые поражения (актиномикоз)

Такие же, как и при неспецифическом диафрагматите

Такие же, как и при остром диафрагматите

Такие же, как и при неспецифическом диафрагматите

Специфическое

лечение

Кисты (истинные непаразитарные, паразитарные; ложные;
воспалительные — посттравматические, ремолиционные — от размягчения и распада
доброкачественной опухоли)

Соответствуют аналогичным кистам других локализаций

Связаны с характером, размерами, локализацией образования
и зависят в основном от сдавления прилежащих органов. При больших
образованиях — локальное притупление, ослабление или отсутствие дыхательных
шумов. При эхинококкозе — эозинофилия, положительная реакция Касони

Рентгенография, томография, диагностический пневмоторакс и
пневмоперитонеум. Ультразвуковая локация

Кисты левого купола диафрагмы видны на фоне газосодержащих
органов (легкого, желудка, селезеночного угла толстой кишки). При
правосторонней локализации они сливаются с тенью печени

Оперативное удаление (торакотомия)

Опухоли

Доброкачественные

Происхождение и строение соответствуют доброкачественным
опухолям других локализаций. Встречаются редко

Такие же, как и при кистах

Злокачественные (первичные — саркомы, синовиомы;
вторичные)

Первичные опухоли встречаются редко, вторичные часто
(метастазы рака легкого, желудка, печени и др.)

Комбинация симптомов диафрагматита и кисты диафрагмы. При
вторичных опухолях — симптомы основного заболевания, часто симптомы наличия
плеврального экссудата

При наличии плеврального экссудата— пункция и цитол,
исследование пунктата, торакоскопия

Часто наличие симптомов плеврального экссудата. Другие
симптомы, как при кистах

При первичных злокачественных опухолях — резекция купола
диафрагмы с одномоментной пластикой. При вторичных — лечение основного
заболевания

Диафрагмальные г р ы ж и

Травматические (ложные грыжи)

острая, хроническая

Следствие открытых и закрытых повреждений диафрагмы

При острой грыже — см. Повреждения; при хрон, грыже могут
быть двух типов: 1) гастроинтестинальные (боль в подложечной области,
подреберье, грудной клетке, отдающие кверху, исхудание, рвота); 2) кардиореспираторные
(одышка, сердцебиения, усиливающиеся после еды, при физ. напряжении).

При пролабировании в грудную полость желудка возможны
желудочные кровотечения с развитием анемии; притупление перкуторного звука
или тимпанит над легочным полем; отсутствие или ослабление дыхательных шумов,
урчание, перистальтические шумы, шум плеска при аускультации грудной клетки

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной
полости. По показаниям — исследование жел.-киш. тракта с бариевой взвесью.
Диагностический пневмоперитонеум

Зависят от того, какие органы перемещены в плевральную
полость. При смещении желудка может наблюдаться большой горизонтальный
уровень в плевральной полости с уровнем воздуха над ним. При смещении
кишечника — отдельные участки просветления и затемнения. Контуры диафрагмы
могут четко не определяться. Конкретное исследование уточняет характер
смещенных органов

Показано оперативное лечение

ущемленная

Те же, что и при ущемлении вентральных грыж

Резкая боль в грудной клетке и верхних отделах живота;
рвота, одышка, сердцебиение, часто явления шока; при ущемлении кишки —
признаки кишечной непроходимости. В последующем — нарастающая интоксикация

Рентгенография, в т. ч. в латеропозиции. Исследование желудка
и кишечника с бариевой взвесью

Признаки грыжи и признаки сдавления пролабирующего органа
в грыжевых воротах

Экстренная операция. Доступ определяется’ локализацией
грыжи, размером дефекта, состоянием больного

Нетравматические

ложные врожденные грыжи (врожденные дефекты)

Порок развития диафрагмы, встречается главным образом у
детей

У большинства больных симптомы (цианоз, одышка, рвота)
возникают с момента рождения. В дальнейшем присоединяются отставание в физ.
развитии, адинамия, плохой аппетит

Диагностический п ii e в м о п e р и тон e ум

См. Травматические диафрагмальныe грыжи

Показано оперативноe лeчeниe

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы (парастернальная,
люмбокостальная грыжа Бохдалека)

Врожденные большие размеры щелей между анатомическими
отделами диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления

Зависят от характера и объема грыжевого содержимого. При
небольших грыжах симптомы могут отсутствовать

Для дифференциальной диагностики между грыжей и
парастернальным жировиком используют пневмоперитонеум и введение воздуха в
предбрюшинную клетчатку

Такие же, как и при травматических диафрагмальных грыжах

Показано оперативное лечение

Грыжи пищеводного отверстия скользящие (кардиальная,
субтотальная желудочная и тотальная желудочная)

Повышение внутрибрюшного давления и продольное сокращение
пищевода, а также конституциональная слабость межуточной ткани. Через
расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение смещается кардия с
большей или меньшей частью желудка

Боль и жжение в эпигастрии и за грудиной, изжога, отрыжка
воздухом, срыгивание, иногда перемежающаяся дисфагия. Наиболее выражены при
высокой кислотности и при укорочении пищевода. Большое диагностическое
значение имеет усиление симптомов после еды, в горизонтальном положении, при
наклонах туловища. Никогда не ущемляется. Рвота с примесью крови. Анемия

Эзофагоскопия (для исключения рака пищевода и кардиального
отдела желудка), эзофагоманометрия

Выявляется при контрастном исследовании пищевода и желудка
на трохоскопе

Оперативное лечение показано при больших скользящих грыжах
с выраженными клин, проявлениями, изредка при кардиальных грыжах,
сопровождающихся тяжелым рефлюкс-эзофагитом (особенно язвенным и
стенозирующим), резистентным к консервативной терапии

Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная,
сальниковая)

Врожденное незаращение эмбрионального recessus
pneumatoentericus. Дно желудка, его антральный отдел, кишечная петля или
сальник, покрытые грыжевым мешком, пролабируют в средостение рядом с
пищеводом при сохранении поддиафрагмального расположения кардии. Встречаются
редко

Периодически возникает боль высоко в эпигастрии. Возможны
кровотечения из желудка с развитием анемии. При ущемлении — приступ резкой
боли с развитием дисфагии из-за сдавления пищевода в грыжевых воротах

Такие же, как и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Контрастное исследование пищевода и желудка. Фундальную
грыжу от скользящей кардиофундальной отличает поддиафрагмальное расположение
кардии

Показано оперативное лечение

Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа щели
симпатического ствола; грыжа отверстия нижней полой вены; грыжа отверстия
межреберного нерва)

Врожденное расширение названных отверстий. Грыжи являются
истинными. Встречаются очень редко

Не имеют специфических симптомов. Уточнение характера
грыжевых ворот возможно только при операции или аутопсии

Показано оперативное лечение

Релаксация

При врожденной релаксации — недоразвитие мышечных
элементов диафрагмы; при приобретенной — атрофия их вследствие воспалительных
изменений или повреждения диафрагмального нерва. Истонченный купол диафрагмы
(или его участок) смещается высоко вверх, вызывая спадение легкого, смещение
средостения, перемещение вверх брюшных органов, сдавление легкого

Боль в эпигастрии или подреберье, одышка, приступы
сердцебиения, чувство тяжести после еды, отрыжка, тошнота, запор, слабость.
Повторные пневмонии нижнедолевой локализации

Диагностический

пневмоперитонеум

Высокое стояние одного из куполов диафрагмы или части его.
Парадоксальные движения соответствующего купола («симптом качелей») или
ограничение подвижности при частичной релаксации. Частичная релаксация
требует дифференциальной диагностики с опухолями (кистами) легкого,
диафрагмы, печени

Оперативное лечение показано гл. обр. при тотальной
релаксации с выраженными клин, проявлениями. При частичной релаксации
операция показана в случае невозможности исключить опухоль диафрагмы или
печени

ПОДРОБНОСТИ:   Рак легких лечение излучением

Коснемся практической значимости этих патологических процессов, обусловленной частотой их встречаемости и опасностью возможных осложнений.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Закладка Д. осуществляется у трехнедельного эмбриона на уровне IV—V шейного сегмента, из нее к 4-й нед. развивается поперечная перегородка Гиса (septum transversum), к-рая разделяет первичный целом (см.) на брюшную и плевроперикардиальную полости. Затем из наружных серповидных складок, расположенных вдоль боковых отделов туловища, начинают формироваться плевроперитонеальные мембраны (membranae pleuroperitoneales), предназначенные для образования большей части куполов, а из задних серповидных складок образуется поясничная часть Д.

Эти отделы растут вперед к поперечной перегородке, соединяются с ней, но оставляют с каждой стороны плевроперитонеальный канал (ductus pleuroperitonealis), сообщающий плевральную и брюшную полости. К 8-й нед. наступает срастание всех закладок Д., к-рая на этой I стадии представляет собой соединительнотканную пластинку, полностью изолирующую грудную полость от брюшной.

В образовании узкого ободка вдоль края диафрагмы принимает участие производная стенки туловища — вторичная реберная часть (pars costalis). Во II стадии происходит превращение соединительнотканной пластинки в сухожильномышечное образование за счет дифференцировки на месте мышц из миобластов, расположенных в соответствующих закладках Д. и исходящих из III—V или IV—V миотомов. К 24-й нед. Д. отличается от Д. новорожденного только меньшей толщиной мышечных волокон.

ДИАФРАГМА — Большая Медицинская Энциклопедия || Лечение при раке диафрагмы

Возникая на уровне шейных сегментов, Д. постепенно удаляется от места первоначальной закладки по мере развития сердца и легких, оттесняющих ее книзу, и к концу 3-го мес. располагается на уровне своего обычного прикрепления.

Нарушение закладок Д. или их срастания ведет к порокам развития Д., таким как врожденное отсутствие Д. или врожденные ее дефекты. Нарушение развития мышц ведет к тому, что Д. остается на соединительнотканной стадии развития, вследствие чего формируется врожденная релаксация Д.

Травматические диафрагмальные грыжи –

Высокое стояние
одного из куполов диафрагмы есть
следствие травматического повреждения
диафрагмального нерва.

Клинически –
одышка, кашель, икота, боли в грудной
клетке на соответствующей стороне.


В анамнезе –
травма.

Рентгенологически
– высокое стояние соответствующего
купола диафрагмы с ограничением его
подвижности.

В отличие от
“истинной” релаксации диафрагмы, купол
– не истончён. В ряде случаев с
течением времени восстанавливается
его нормальное стояние и подвижность
самостоятельно или под влиянием
консервативного лечения, включающего
физиотерапию.

Диафрагмальные
грыжи являются наиболее распространенной
патологией грудобрюшной преграды.

Все диафрагмальные
грыжи делят по этиологии на:

  1. Травматические

  2. Нетравматические.


1. Ложные

  1. Истинные.

По локализации:

  1. Грыжи купола
    диафрагмы

  2. Грыжи естественных
    отверстий диафрагмы.

1. Сдавления и
перегиба брюшных органов в грыжевых
воротах, выпавших через дефект в диафрагме
в грудную полость.

2. Компрессии
легкого и смещения средостения выпавшими
брюшными органами.

  1. Нарушение функции
    самой диафрагмы.

1. Абдоминальные,
связанные с нарушением деятельности
перемещенных брюшных органов (боль в
верхних отделах брюшной полости, рвота,
вздутие живота, дисфагия, изжога и др.).

2. Кардиореспираторные,
зависящие от сдавления легких и смещения
сердца (боль в соответствующей стороне
грудной клетке, одышка и др.).

В преобладающем
большинстве этих случаев речь идет о
перемещении тех или иных органов брюшной
полости через дефект диафрагмы в правую
или чаще в левую половину грудной полости
в различные сроки после травмы. Очень
важен для верификации диагноза анамнез,
в частности сообщение о факте травмы и
ее характере.

Чаще – травматические
диафрагмальные грыжи – “ложные”,
т.е. не имеют грыжевого мешка.

Нередко во время
операции на брюшной полости, в связи с
острой открытой или закрытой травмой
хирург устраняя повреждение какого-либо
органа, не замечает дефекта диафрагмы,
куда с течением времени, внедряется
желудок, петли кишечника, большой
сальник, а при больших дефектах – даже
все эти органы вместе.

В этих случаях
больной выписывается из стационара, а
в документах нет указания на имеющийся
дефект диафрагмы, и позже, когда на фоне
практически полного благополучия
внезапно развивается приступ жесточайших
болей в грудной и брюшной полостях, а
также картина высокой или низкой
желудочно-кишечной непроходимости –
диагноз может оказаться трудным, а
операция – запоздалой.

По клинической
симптоматике ущемленная травматическая
диафрагмальная грыжа может напоминать
тромбоз мезентериальных сосудов,
странгуляционную кишечную непроходимость
и др.


Диагноз ставится
на основании клинической картины,
анамнеза и рентгенданных.

При обзорной
рентгеноскопии и рентгенографии органов
грудной и брюшной полостей отмечается
нарушение подвижности соответствующего
купола диафрагмы, наличие перераздутых
газом петель кишечника, затемнение в
соответствующей половине грудной
клетки, уменьшение соответствующего
легочного поля (правого или левого),
смещение средостения в противоположную
сторону, и при дефекте левого купола
определяется наличие уровней жидкости
в брюшной и левой половине грудной
полостей.

Может также
применяться для диагностики компьютерная
томография. Лечение – только хирургическое
и максимально ранее. При приступе болей
необходимо с целью декомпрессии желудка
провести в него трансназанально зонд
для декомпрессии этого органа. Операция
заключается в освобождении из сращений
пролабировавших в грудную полость
абдоминальных органов, их низведении
в брюшную полость и ушивании дефекта
диафрагмы. В случае некроза части
кишечника или сальника – их резекция.
Доступ – трансторакальный, при
необходимости – дополненный лапаротомией.

встречается крайне
редко. Как правило, различными авторами
описываются в литературе единичные
случаи этой патологии. Мы наблюдали 2
таких случая аплазии левого купола
диафрагмы. В одном из них мы осуществили
протезирование диафрагмы сеткой из
монофильных нитей.

В – 1.Парастернальные
грыжи(Грыжи щелей Лоррея-Маргагни –
передний кардио-диафрагмальный угол).

В – 2.Грыжи
щели Богдалека(реберно-позвоночный
угол). Чаще проявляют себя минимальной
симптоматикой или являются случайной
рентгенологической находкой.


Обычно пациенты
ощущают незначительные боли в нижних
отделах грудной клетки или спины.

При обзорной
рентгеноскопии и рентгенографии в
переднем кардиодиафрагмальном или
сзади в реберно-позвоночном углу
определяется патологическая тень
округлой или овальной формы. Диагностический
пневмомедиастинум (введение газа в
переднее средостение загрудинно или в
заднее через забрюшинное пространство
под копчик), позволяют подтвердить
диагноз. Может быть использована для
диагностики и компьютерная томография,
а также пневмоперитонеум.

Оперативное лечение
– только при выраженной симптоматике.
Ущемля-ются крайне редко. Другие
осложнения – казуистичны.

Содержимым грыжевого
мешка чаще оказывается прядь сальника,
реже петля тонкой или толстой кишки.
Прядь сальника резецируется, петля
кишки мобилизуется и низводится под
диафрагму, отверстие в диафрагме
ушивается.

Настоящее издание
посвящено проблеме грыж пищеводного
отверстия

диафрагмы,
заболеванию, которым страдает не менее
12-15 процентов населения планеты, но
которое остается плохо диагностируемым
и малознакомым широкой врачебной
аудитории.

Наш опыт изучения
больных с грыжей пищеводного
отверстия свидетельствует, что абсолютное
большинство из них – хроники, иногда
болеющие много лет. Только всесторонний
учет приведенных моментов, рассматриваемых
в их совокупности и взаимосвязи, дает
необходимую информацию, могущую быть
положенной в основу следующих показаний
к хирургическому лечению хиатусных
грыж.

АНАТОМИЯ

Д. представляет собой плоскую тонкую мышцу (m. phrenicus), волокна к-рой, начинаясь по окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и, конвергируя радиально, переходят в сухожильное растяжение, образуя справа и слева куполообразные выпуклости с вдавлением в центре для сердца (planum cardiacum).

Грудинная часть (pars sternalis) слабо выражена, состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Грудинная часть отделена от реберной узкой треугольной щелью, заполненной клетчаткой — грудинно-реберным пространством (spatium sternocostale)— треугольником Ларрея.

Реберная часть Д. (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей VII—XII ребер отдельными пучками, идущими кверху и переходящими в сухожильный центр. Треугольная щель, треугольник Бохдалека (trigonum lumbocostale) отделяет реберную часть Д. от поясничной.

Поясничная часть (pars lumbalis) состоит с каждой стороны из трех ножек (цветн. рис. 1): наружной, промежуточной и внутренней. Наружная ножка (crus laterale) начинается от наружной пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), расположенной между XII ребром и поперечным отростком L1-2, и внутренней пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.

ПОДРОБНОСТИ:   Рак прямой кишки лечение после операции

), идущей от тела одного из этих позвонков и прикрепляющейся к его поперечному отростку. Промежуточная ножка (crus intermedium) начинается от передней поверхности тел L2-3, направляется кверху и кнаружи, соединяясь с волокнами наружной ножки, и переходит в сухожильный центр. Между промежуточной и наружной ножками проходит симпатический ствол (truncus sympathicus), а между промежуточной и внутренней — справа чревные нервы и непарная вена, слева — полунепарная вена.

Внутренняя ножка (crus mediale) начинается от тел L3-4 и передней продольной связки позвоночника. Внутренние ножки, соединяясь, сначала образуют дугу (lig. arcuatum), ограничивающую отверстие для аорты (hiatus aorticus), через к-рое также проходит грудной проток. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночником.

Пищеводное отверстие Д. (hiatus esophageus) образуется за счет правой ножки; левая ножка принимает участие в его образовании только в 10% случаев.

В правой ножке выделяют три мышечных пучка, из которых правый не принимает участия в образовании пищеводного отверстия, а часть волокон среднего пучка и пучка, переходящего на левую сторону, образуют вокруг пищевода мышечную петлю.

Пищеводное отверстие представляет собой канал шириной от 1,9 до 3,0 см и длиной от 3,5 до 6 см. Расстояние между пищеводным и аортальным отверстиями ок. 3 см, очень редко имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.

Через пищеводное отверстие Д. проходят также блуждающие нервы (nn. vagi).

В сухожильном центре Д. имеются три отдела: два боковых и передний (средний), в к-ром имеется отверстие для нижней полой вены (foramen venae cavae s. quadrilaterum).

Сверху Д. покрыта внутригрудной фасцией, перикардом в зоне planum cardiacum, а также плеврой в месте соприкосновения с легкими и в зоне синусов — диафрагмально-медиастинального и диафрагмальнореберного. Последний наиболее глубок и достигает 9 см, но никогда не доходит до уровня прикрепления Д. к ребрам, благодаря чему образуется узкое преддиафрагмальное пространство глубиной 3—4 см (spatium praediaphragmaticum), ограниченное верхненаружной поверхностью Д., внутренней поверхностью ребер, плеврой и заполненное рыхлой клетчаткой.

Снизу Д. покрыта внутрибрюшной фасцией, на большом протяжении брюшиной, отсутствующей только между листком венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода, нижней полой вены и на всей поясничной и последнем зубце реберной части Д. К этой забрюшинной части Д. прилежат поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, а также окруженные жировой капсулой почки и надпочечники.

Печень прилежит к большей части правого купола и к внутреннему отделу левого купола, с к-рым также соприкасаются дно желудка и селезенка. Эти органы соединяются с Д. посредством соответствующих связок. Большое значение при грыжах пищеводного отверстия Д. имеет диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum), покрывающая переднюю поверхность пищевода.

Нижняя граница Д. стабильна и соответствует месту ее прикрепления, тогда как положение куполов весьма вариабельно и зависит от конституции, возраста, различных патол, процессов. Обычно верхушка правого купола находится на уровне IV, а левого — V межреберного промежутка. При вдохе куполы Д. опускаются на 2—3 см и уплощаются.

Кровоснабжение осуществляется парной мышечно-диафрагмальной артерией (a. musculophrenica) из внутренних грудных артерий, верхней диафрагмальной артерии (a. phrenica sup.) и нижней диафрагмальной (a. phrenica inf.) из аорты и шестью нижними межреберными артериями (аа. intercostales). Отток венозной крови происходит по парным венам, идущим параллельно артериям, и, кроме того, по непарной вене справа и полунепарной — слева, а также по венам пищевода (цветн. рис. 2).

Лимф, сосуды Д. образуют, по данным различных авторов, от двух (Д. А. Жданов, 1952) до трех (И. Н. Маточкин, 1949) и даже пяти сетей: плевральную, подплевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную (Г. М. Иосифов, 1930; М.С. Игнашкина, 1961). Лимф.сосуды Д. играют роль в распространении воспалительных процессов из брюшной полости в плевральную и наоборот, благодаря системе лимф, сосудов, прободающих Д. Они расположены преимущественно вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через Д.

Отток лимфы от Д. осуществляется сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу — через поддиафрагмальные: параортальные и околопищеводные.

Иннервация. Каждая половина Д. иннервируется диафрагмальным нервом (n. phrenicus), ветвями шести нижних (VII—XII) межреберных нервов и волокнами диафрагмального сплетения (plexus diaphragmaticus) и солнечного сплетения.

Единственным двигательным нервом соответствующей половины Д. является диафрагмальный нерв, образующийся в основном из С3-4 корешков спинномозговых нервов. Он имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна, что имеет значение в возникновении френикус-симптома (см.). Ветви нижних межреберных нервов являются лишь чувствительными и вазомоторными нервами узкой (до 1—2 см) периферической зоны диафрагмы.

Лечение

1. Ложные

  1. Истинные.

І. Параэзофагеальные
грыжи

П. Смешанные
(комбинированные) грыжи пищеводного
отверстия

диафрагмы


Ш. Осложненные
формы течения скользящих грыж пищеводного

1) повторные
пищеводно – желудочные кровотечения

2) анемия

3) рефлюкс –
эзофагит, не поддающийся терапии

4) “укорочение”
пищевода

5) пептическая
стриктура пищевода

6) кризовое течение
заболевания


7) респираторные
нарушения (бронхоспастический синдром,

кровохаркания)

8) нарушение ритма
сердца

9) дизурические
расстройства

10) френопилорический
синдром

IY. Грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, сочетающиеся с
патологией пищевода и желудка, требующей
хирургического лечения (опухоль, язва)
или наличие на нее обоснованного
подозрения

Y. Послеоперационный
рецидив грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.

Хирургические
доступы и методики

На протяжении
почти 20 лет, вплоть до 1969 года, оперативные
вмешательства по поводу диафрагмальных
грыж осуществлялись в клинике
трансабдоминально (Л.Г.Завгородний,
1964; К.Т.Овнатанян, Л.Г.Завгородний, 1967).

Однако в дальнейшем
данный вопрос был частично пересмотрен
в пользу трансторакального доступа,
Этому способствовал целый ряд объективных
моментов, выявленных в процессе изучения
рассматриваемой проблемы. Прежде всего
– очевидны удобства технического
выполнения трансторакального
вмешательства, угол операционного
действия при котором приближается до
30°, что обеспечивает наиболее близкий
подход к пищеводному отверстию
(А.Ю.

Вышеизложенные
обстоятельства явились основанием к
преимущественному использованию в
клинике левостороннего трансторакального
доступа в YП –YШ межреберьи.

В последнее время
в США и Франции широкое распространение
получили три типа операций: фундопликация
по Nissen, операция Belsey и задняя гастропексия,
включающая “калибровку” кардии,
предложенная D.Nill (C.Gautler-Benoit, 1991; Mathis,
1984; P.Donahue, 1985). При этом наиболее признанной
операцией, пожалуй, является методика
хирургической коррекции хиатусной
грыжи, разработанная R. Nissen (1955) и в
дальнейшем несколько модифицированная
(R.Nissen, M.Rosset).

В настоящем, грыжу
пищеводного отверстия мы оперируем
способом, разработанным в нашей клинике.
Это – патент России. Оперировано около
1000 пациентов с хорошими результатами.

Лечение оперативное: радикальное иссечение в пределах здоровой ткани, при большом дефекте закрытие с помощью сальника или синтетической сетки.

ФИЗИОЛОГИЯ

Д. выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, она зависит от мышечного тонуса Д. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку.

Динамическая (двигательная) функция связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся Д. на легкие, сердце и органы брюшной полости.

В результате движений Д. осуществляется основной объем вентиляции нижних долей легких и 40—50% вентиляции — верхних долей, к-рая обеспечивается в основном реберно-грудинным механизмом.

Д. при вдохе уменьшает внутриплевральное давление, содействуя заполнению венозной кровью правых отделов сердца, а надавливая на печень, селезенку и брюшные органы, способствует оттоку из них венозной крови, действуя по типу насоса.

Воздействие Д. на органы пищеварения состоит ц массирующем действии на желудок и кишечник, при пониженном тонусе Д. увеличивается количество воздуха в желудке и кишечнике.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно обнаружить изменение уровня стояния Д. или заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную на основании появления над ней зон притупления и тимпанита в сочетании с выслушиванием в этой зоне перистальтики кишечника и ослабленных дыхательных шумов.

Изменение положения и функции Д. часто сопровождается уменьшением дыхательного объема легких (см. Жизненная емкость легких) и изменением функциональных дыхательных проб, а при изменениях положения сердца — изменениями ЭКГ.

Лабораторные данные в диагностике заболеваний Д. самостоятельного значения не имеют.

Рентгенологическое исследование — основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний Д. В прямой проекции Д. представляет собой две непрерывно выпуклые дуги: вершина правой находится на уровне V ребра спереди, левой — на одно ребро ниже. При профильном исследовании передняя часть Д. расположена выше, а затем она идет кзади косо вниз.

При спокойном дыхании куполы Д. опускаются на 1—2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия Д. достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов Д. имеет место при беременности, асците, а в сочетании с нарушениями подвижности — при паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните.

Низкое стояние куполов Д. (френоптоз) отмечается при астенической конституции, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки и эмфиземе легких, причем при последней наблюдается и ограничение их подвижности.

При параличах и релаксации Д. может наблюдаться парадоксальное движение купола, когда при вдохе он поднимается, а при выдохе — опускается. Характер движений Д. и ее функциональное состояние исследуют при помощи специальных рентгенол, методов. При полиграфии производят обычно два снимка (диплограмма) на одну пленку с экспозицией 75% от обычной, сначала в положении Д. на максимальном выдохе, а затем на вдохе (см. Полиграфия).

Рентгенокимография однощелевая, двухщелевая или многощелевая с применением специальной решетки позволяет изучить направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов Д. (см. Рентгенокимография), а рентгеноэлектрокимография (см. Электрокимография)— получить запись деталей движения контура любого участка Д.

Регистрация движений Д. возможна и при рентгенокинематографии (см.). Для прицельного изучения деталей отдельных участков Д., особенно при кистах и опухолях, может быть применена томография (см.). О положении и состоянии Д. можно косвенно судить по контрастному исследованию прилежащих органов (пищевода, желудка, кишечника).

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение при раке метастазы выживаемость

Изолировать изображение Д. от прилежащих органов при отсутствии сращений помогают диагностические пневмоперитонеум (см.), пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный) и пневмомедиастинум (см. Пневмомедиастинография).

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Наиболее часто встречающиеся пороки развития Д. — незаращение плевроперитонеального канала или нарушение срастания отдельных закладок Д. с образованием врожденных ложных грыж (дефектов) Д. Очень редко встречается полное отсутствие купола или еще реже — всей Д., обычно несовместимое с жизнью. Наряду с этим встречается врожденное недоразвитие мышечной ткани в обоих или одном куполе либо каком-то его отделе с развитием врожденной полной или частичной релаксации Д.

Повреждения

Они могут быть разделены на открытые (огнестрельные, колото-резаные) и закрытые (травматические); последние подразделяются на прямые, непрямые и спонтанные. Все торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних органов сопровождаются повреждениями Д. (см. Торакоабдоминальные повреждения). Изредка встречаются изолированные ее ранения без повреждения прилежащих к ней органов.

Закрытые повреждения Д. встречаются при транспортных травмах и падении с высоты. Разрыв Д. чаще всего обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления, значительно реже аналогичный механизм может быть отмечен при травмах грудной клетки, В 90—95% случаев при закрытой травме Д. поражается левая ее половина;

очень редко наблюдается разрыв обоих куполов. Как правило, происходит разрыв сухожильной части купола или отрыв ее от мышечного отдела. Реже наблюдается разрыв поясничной части с повреждением пищеводного отверстия или отрыв Д. от места ее прикрепления. Встречаются и прямые закрытые повреждения Д. при ее разрыве сломанным ребром. Изолированные закрытые повреждения Д. также наблюдаются редко, обычно они сочетаются с повреждением костей таза и брюшных органов.

Через разрыв Д. как при открытых, так и при закрытых повреждениях в плевральную полость могут выпадать органы брюшной полости — чаще желудок, сальник, петли толстой и тонкой кишок. Изредка при больших разрывах справа в дефект может выпадать печень, а слева селезенка. Выпадение может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя тот или иной промежуток времени.

Клиническая картина обычно маскируется проявлениями сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечение, переломы костей). Самостоятельное диагностическое значение имеют лишь признаки сдавления легкого и смещения сердца перемещенными в грудную клетку брюшными органами и особенно симптомы их сдавления или ущемления.

Распознать повреждения Д. трудно. Вспомогательным признаком торакоабдоминального ранения при открытых повреждениях служит направление раневого канала. Достоверный диагноз может быть поставлен при открытых повреждениях на основании выпадения в рану грудной клетки брюшных органов или истечения из нее кала и мочи, а также обнаружения в грудной клетке полых органов брюшной полости при обязательном в подобных случаях, так же как и при закрытых повреждениях, рентгенол, исследовании.

Наличие гемо- или пневмоторакса при повреждении живота вызывает подозрение в отношении возможного повреждения Д.

При лапаротомии по поводу травмы живота или торапотомии при повреждениях органов грудной полости необходимо обязательно обследовать Д. для исключения ее разрыва.

Лечение. При диагностированном разрыве Д. показано простое ее ушивание (рис. 1) отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов и иссечения нежизнеспособных тканей диафрагмы через тот же доступ, к-рым пользовались для ревизии (торако- или лапаротомия). Для укрепления швов возможно образование дупликатуры Д.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение брюшных органов в грудную полость через дефект или слабую зону Д. Для них характерно наличие грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной (hernia diaphragmatica spuria), а если он имеется — истинной (hernia diaphragmatica vera); в этих случаях грыжевой мешок обязательно покрыт снизу париетальной брюшиной, а сверху — париетальной плеврой.

Все грыжи Д. разделяют, согласно классификации Б. В. Петровского, H. Н. Каншина, Н. О. Николаева (1966), на травматические и нетравматические.

Нетравматические грыжи, в свою очередь, делятся на ложные врожденные грыжи (дефекты) Д., истинные грыжи слабых зон Д., истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий Д.— пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий Д.

Из нетравматических грыж ложными являются также врожденные грыжи (дефекты) Д., которые нередко неправильно называют эвентрациями, они могут наблюдаться также и у взрослых.

К истинным грыжам слабых зон относятся парастернальные грыжи (рис. 2), для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрея». Парастернальная грыжа может быть ретрокостостернальной, выходящей через грудинно-реберный треугольник Ларрея, ее можно именовать грыжей Ларрея, и ретростернальной, связанной с недоразвитием грудинной части Д.

Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и поперечная ободочная кишка, но часто встречаются и парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворота в Д., как при скользящей грыже, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника встречаются очень редко.

Казуистическую редкость представляют истинные грыжи атипичной локализации, при них нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Среди грыж естественных отверстий Д. грыжи пищеводного отверстия встречаются очень часто и в связи с особенностями анатомического строения, клиники и лечения представляют особую группу диафрагмальных грыж. Описаны отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий Д.: щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены.

Травматические грыжи возникают вследствие торакоабдоминальных ранений и разрывов Д. и за очень редким исключением являются ложными. Грыжевые ворота могут локализоваться в любом отделе Д., чаще всего в левом куполе. Редко встречается травматическая френоперикардиальная грыжа, обычно с выпадением сальника в полость перикарда, и межреберная диафрагмальная грыжа, возникающая при одновременном повреждении Д.

Симптоматика. В ряде случаев (при широких грыжевых воротах, постепенном и незначительном выпадении брюшных органов) диафрагмальные грыжи в течение долгого времени могут не давать симптомов.

Появление их зависит от сдавления легкого и смещения сердца выпавшими в грудную клетку брюшными органами, а также от сдавления и перегибов выпавших органов, в этих случаях симптомы более выражены при узких грыжевых воротах. Соответственно этому обычно отмечаются сердечно-легочные, жел.-киш. и общие симптомы.

При часто наблюдающемся при больших диафрагмальных грыжах завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, наблюдается парадоксальная дисфагия, когда проглоченная жидкость задерживается, а твердая пища проходит хорошо. Выраженная клин, картина наблюдается при ущемленных диафрагмальных грыжах. Возникает приступ резчайшей боли и чувство сдавления в соответствующей половине грудной клетки или верхнем отделе живота, нередко с иррадиацией в спину, лопатку.

Появляется неукротимая рвота, вначале рефлекторная, а затем (при ущемлении кишечника) связанная с кишечной непроходимостью. Часто развивается шоковое состояние. При ущемлении кишечника развивается интоксикация. Ущемление полого органа брюшной полости может сопровождаться некрозом его и перфорацией с развитием пиопневмоторакса (см.).

Диагноз. Предположительный диагноз диафрагмальной грыжи устанавливают на основании указаний на травму живота и грудной клетки (при травматических грыжах), указанных выше жалоб, определения притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от наполнения желудка и кишечника, выслушивания кишечных шумов в этой зоне. Окончательно диагноз устанавливается при рентгенол, исследовании.

Рентгенол, картина зависит от характера и объема перемещенных органов. При выпадении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень (рис. 3) в левой половине грудной клетки с уровнем воздуха над ним; при выпадении кишечника — отдельные участки просветления и затемнения. Контуры Д. могут четко не определяться.

Y. Опухоли и кисты диафрагмы

По данным различных
авторов, в мировой литературе на 2005 год
опубликовано не более 370-400 наблюдений
первичных опухолей и кист диафрагмы.


Чаще наблюдаются
вторичные поражения диафрагмы опухолью
или кистой, исходящих из прилежащих
органов с последующим вовлечением в
патологический процесс диафрагмального
купола.

Клиника располагает
опытом наблюдения 19 пациентов с
новообразованиями диафрагмы (12 – опухоли
и 7 – кисты).

В 13 случаях оказался
пораженным правый купол, а в 6 – левый.
Оперировано – 14 пациентов (иссечение
купола диафрагмы с новообразованием с
последующим пластическим закрытием
дефекта купола).

Клинически процесс
может протекать бессимптомно, являясь
рентгенологической находкой или чаще
проявляется нерезко выраженными болями
в нижних отделах соответствующей
половины грудной клетки.

Для диагностики
используется обзорная рентгеноскопия,
рентгенография, диагностический
пневмоперитонеум, компьютерная
томмография.

Операционный
доступ – трансторакальный. Операция
заключается в иссечении новообразования
купола диафрагмы в пределах здоровых
тканей, с последующим ушиванием купола
диафрагмы двухрядным швом или его
протезирования.

Yі. Инородные тела диафрагмы

наблюдаются
исключительно редко. Чаще, это металлические
осколки в результате различных
огнестрельных ранений, но также
встречаются металлические предметы
или их отломки, как следствие бытовых
ранений (швейные иглы, осколки стекла,
фрагменты жесткой проволоки или лезвия
ножа и др.). К 2005 году в русскоязычной
литературе нам удалось встретить
описание 52 наблюдений инородных тел
диафрагмы различного происхождения.

Клиническая
симптоматикаможет долгое время
отсутствовать. Существенным элементом
диагностики является анамнез.

Решающим в
верификации патологического процесса
является обзорная рентгеноскопия и
рентгенография органов грудной и
брюшной полостей особенно на фоне
диагностического пневмоперитонеума,
а также компьютерная томмография,
позволяющая подтвердить наличие
инородного металлического тела именно
в диафрагме.

В нашей клинике
оперировано 5 пациентов, которым
произведено удаление инородных тел
диафрагмы. Операции произведены
трансторакальным доступом.

You May Also Like

Adblock detector