Лечение на рак с инсулин

Связка диабет-рак

Вторичный диабет развивается тогда, когда большая часть или поджелудочная целиком удаляется, таким образом прекращается выработка инсулина.

Гипогликемия у пациентов с диабетом после операции развивается на фоне лечения инсулином, сальфонилуреазой или глинидами. Однако исследования свидетельствуют о том, что инсулинома у диабетиков развивается достаточно редко. На сегодняшний день связь между этими патологиями четко не установлена. Следует иметь ввиду, что снижение потребности в инсулине у пациентов с диабетом может свидетельствовать о развитии инсулиномы. Также исследователи обращают внимание врачей на то, что инсулинома может сочетаться с диабетом, но это случается редко.

Эпидемиологические исследования показывают прочную связь между диабетом и раком. Человек с сахарным диабетом 2 типа имеет минимум в два раза больше риск получить диагноз рак печени, рак поджелудочной железы или рак эндометрия, чем люди, не страдающие диабетом типа 2, в соответствии с обширным анализом существующих исследований, опубликованных в 2009 году в Endocrine-Related Cancer.

Для рака толстой кишки, рака молочной железы, почек и мочевого пузыря, а также некоторых лимфом, риск увеличивается от 20 до 50 процентов по сравнению с людьми без диабета типа 2. Эпидемиологические исследования также показывают, что люди с диабетом сталкиваются с более высоким риском смерти от рака, чем люди без диабета.

Заболевание имеет множество факторов риска, в том числе избыточный вес или ожирение, низкий уровень физической активности и курение табака. Ученые также подозреваю, что есть биологическая связь между раком и диабетом, хотя конкретные механизмы не ясны. По оценкам экспертов, миллионы людей имеют заболевания, но не были диагностированы, а число людей с диагнозом возрастает с каждым годом.

Для тех, кто оказываются в стрессовой ситуации наличие этих двух серьезных заболеваний сразу, получение жесткого контроля по управлению их диабетом во время лечения рака является критическим, говорит Сонали Tосани (Sonali Thosani), клинический эндокринолог, который специализируется на лечении онкологических больных с сахарным диабетом в Техасском Университете Anderson Cancer Center в Хьюстоне.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Развитие гипогликемии при инсулиноме обусловлено избыточной, неконтролируемой секрецией инсулина опухолевыми b-клетками. В норме при падении уровня глюкозы в крови происходит снижение продукции инсулина и его поступления в кровяное русло. В опухолевых клетках механизм регуляция выработки инсулина нарушается: при понижении уровня глюкозы его секреция не подавляется, что создает условия для развития гипогликемического синдрома.

Наиболее чувствительными к гипогликемии являются клетки головного мозга, для которых глюкоза служит основным энергетическим субстратом. В связи с этим при инсулиноме отмечаются явления нейрогликопении, а при длительной гипогликемии развиваются дистрофические изменения ЦНС. Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь контринсулярных гормонов (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), которые обусловливают адренергическую симптоматику.

Получать полезную информацию

   “Это своего рода канат”, говорит Грир, “потому, что часть людей не хочет начинать лечение полностью невежественными”.

Тосани, которая лечила Грира, рекомендует пациентам проверяться у опытных эндокринологов для получения самой точной информации о том, как лечение рака может влиять на лечение диабета. “Существует очень много информации для широкой общественности, которую трудно интерпретировать и фильтровать”, отмечает она. Чтобы узнать больше о диабете, Тосани советует своим пациентам придерживаться надежных источников.

Консервативная (симптоматическая) терапия

В большинстве схожи с симптомами гипогликемии:

  • размытость зрения
  • тревога
  • потливость
  • нарушение концентрации
  • слабость

Это типичные нетяжелые симптомы, вызванные снижением концентрации сахара в крови. В более тяжелых случаях могут развиваться судорожные приступы и потеря сознания.

Как правило, симптомы проходят после поступления глюкозы в организм.

В течении инсулиномы выделяют фазы относительного благополучия, на смену которым периодически приходят клинически выраженные проявления гипогликемиии и реактивной гиперадреналинемии. В латентном периоде единственными проявлениями инсулиномы могут являться ожирение и повышенный аппетит.

Острый гипогликемический приступ является результатом срыва адаптационных механизмов ЦНС и контринсулярных факторов. Приступ развивается натощак, после продолжительного перерыва в приеме пищи, чаще в утренние часы. Во время приступа происходит падение содержания глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические симптомы инсулиномы могут напоминать различные неврологические и психиатрические нарушения. У больных может возникать головная боль, мышечная слабость, атаксия, спутанность сознания. В некоторых случаях гипогликемический приступ у больных с инсулиномой сопровождается состоянием психомоторного возбуждения: галлюцинациями, бессвязными выкриками, двигательным беспокойством, немотивированной агрессией, эйфорией.

Реакцией симпатико-адреналовой системы на резкую гипогликемию служит появление тремора, холодного пота, тахикардии, страха, парестезий. При прогрессировании приступа могут развиться эпилептический припадок, потеря сознания и кома. Обычно приступ купируется внутривенным вливанием глюкозы; однако, придя в себя, больные о случившемся не помнят.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение рака матки в зависимости от стадии

При хронической гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается функционирование центральной и периферической нервной системы, что отражается на течении фазы относительного благополучия. В межприступном периоде имеет место преходящая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, миалгия, снижение памяти и умственных способностей, апатия.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм, парез взора вверх и др. Ввиду полиморфности и неспецифичности клинических проявлений, больным с инсулиномой могут ставиться ошибочные диагнозы эпилепсии, опухоли головного мозга, вегетососудистой дистонии, инсульта, диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении, остаточных явлений нейроинфекции и пр.

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний, воздействие на опухолевый процесс благодаря применению различных гипергликемических средств, а также более частому питанию больного.

Наиболее, простая симптоматическая терапия больных инсулиномами — диета с высоким содержанием углеводов. Имеет значение частое, дробное питание. Для некоторых больных достаточно включение дополнительного приёма пищи перед сном (23 ч), для других — утром, в середине дня или в 15 ч. Предпочтение отдают медленно всасывающимся углеводам (крахмалу, хлебу, картофелю). Во время эпизодов гипогликемии применяют более быстро всасывающиеся углеводы (фруктовые соки с добавлением глюкозы или сахарозы).

Для купирования лёгкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больному достаточно съесть примерно 100 г хлеба или выпить раствор сахара (1 ст. ложка на 1/2 стакана воды). Можно употреблять и другие продукты с легкоусвояемыми углеводами: варенье, мёд, конфеты, При тяжёлой гипогликемии с потерей сознания немедленно вводят внутривенно струйно 40—100 мл 40% раствора глюкозы (в зависимости от тяжести состояния). В большинстве случаев проявления гипогликемии быстро исчезают.

При отсутствии эффекта внутривенное введение 50 мл 40% раствора глюкозы повторяют. Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Подкожно, внутримышечно или внутривенно вводят 1 мл глюкагона, после чего сознание возвращается обычно через 5—20 минут.

Для борьбы с тяжёлой гипогликемией используют также гидрокортизон по 150—300 мг внутривенно иди внутримышечно. При отсутствии сознания у больного после устранения гипогликемии продолжают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Таким больным вводят внутримышечно 1—2 мл глюкагона каждые 2 ч, внутривенно капельно 75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона 4 раза в сутки.

Для профилактики отёка головного мозга при затянувшейся коме внутривенно капельно вводят 15% или 20% раствор маннитола из расчёта 0,5—1 г/кг. Для улучшения метаболизма глюкозы внутримышечно вводят 100 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Применяют сердечные и сосудистые средства.

К традиционным гипергликемическим средствам относят эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин). Однако они, как и глюкагон, дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование. Гипергликемический эффект глюкокортикоидов проявляется только при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления.

Некоторые авторы отмечают положительное влияние фенитоина (дифенина) в дозе 400 мг/сут, а также диазоксида (гиперстата). Гипергликемический эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина опухолевыми клетками. Препарат назначают в дозе 100-600 мг/сут за 3-4 приёма.

Препарат благодаря выраженному гипергликемическому действию способен годами поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Он обладает свойством задерживать воду в организме путём снижения экскреции натрия, что ведёт к развитию отёчного синдрома. Именно поэтому приём диазоксида необходимо сочетать с мочегонными средствами.

Блокаторы медленных кальциевых канатов и в-адреноблокаторы теоретически могут тормозить секрецию инсулина. С целью снижения содержания инсулина и облегчения гипогликемических приступов успешно применяли верапамил и дилтиазем, пропраналол. При доброкачественной инсулиноме может быть достаточно 80 мг пропранолола в день, чтобы минимизировать частоту и тяжесть гипогликемических кризов.

Пролонгированные синтетические аналоги соматостатина (октреотид) эффективно подавляют высвобождение инсулина примерно у половины больных инсулииомой, при этом уровень глюкозы в крови увеличивается значительно, а содержание С-пептида снижается на 50-70%. Октреотид не вызывает нарушения самочувствия больных, его вводят под кожу в дозе 50-100 мкг 2-3 раза в день. У 50% больных со злокачественными инсулиномами отмечают хороший симптоматический эффект октреотида, значительно улучшающий качество жизни больных.

Отслеживание

Постоянное отслеживание колебаний уровня глюкозы является одним из способов активного участия пациентов в собственном лечении, говорит Дженис Бейкер (Janice Baker), диетолог из Сан-Диего, которая работает с диабетом у онкологических больных. Глюкоза является естественным сахаром, который обеспечивает топливом клетки, которые используют гормон инсулин для получения глюкозы из крови.

ПОДРОБНОСТИ:   Методы химиотерапии при раке легкого

При сахарном диабете 2 типа, тело становится инсулинорезистентным или не производит достаточно инсулина, то есть глюкоза накапливается в крови. Около 25 процентов людей с диабетом лечат непосредственно инсулином, но большинство принимают лекарства в виде таблеток для снижения уровня глюкозы в крови, который иногда называют уровень сахара в крови.

Диагностика инсулиномы

Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы.

Балансирование

Кроме того, высокие уровни глюкозы могут помешать лечению рака. Высокие сахара увеличивают вероятность получения человеком инфекции после операции, подчеркивает Тосани, и хирургическое вмешательство может быть отложено, если эти уровни являются слишком высокими. Клинические испытания часто требуют, чтобы пациенты имели нормальные показания глюкозы, поскольку экспериментальное лечение, как известно, вызывает гипергликемию, или повышенный уровень сахара в крови.

Грир уже контролировал глюкозу и после диеты и физических упражнений по поводу его диабета, когда ему был поставлен диагноз лимфома Ходжкина. Но диагноз рак означал даже более частый контроль. Его первый метод лечения рака, осенью 2012 года, была химиотерапия в комбинации, которая называется ABVD (адриамицин [доксорубицин], блеомицин, винбластин, дакарбазин), и врачи и медсестры проверяли уровень сахара в крови до лечения. Первоначальные сканы, взятые через три месяца лечения, выглядели многообещающими. Его рак не пропал, но было очевидно резкое сокращение.

В январе 2013 года второе обследование показало возврат рака. Грир получил химиотерапию в новой комбинации под названием ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид), за которой следует трансплантация стволовых клеток. Во время этой процедуры, которая является стандартным методом лечения лимфомы Ходжкина, пациентов с рецидивом заболевания, пациент получает вливание стволовых клеток, которые производят клетки крови, чтобы заменить погибшие во время интенсивной химиотерапии.

Лечение инсулиномы

При наличии одной опухоли часто показано хирургическое ее удаление, после чего 90% пациентам дальнейшее лечение не требуется.

В редких случаях, при наличии множественных опухолей, необходимо частичное удаление поджелудочной железы. Полное удаление поджелудочной показано при повторном развитии нескольких опухолей. Это приводит к развитию сахарного диабета, требующего инсулинотерапии.

В эндокринологии в отношении инсулиномы предпочтение отдается хирургической тактике. Объем операции определяется локализацией и размерами образования. При инсулиноме может выполняться как энуклеация опухоли (инсулиномэктомия), так и различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия).

При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин и др.).

При установлении диагноза инсулиномы показано максимально более раннее хирургическое лечение для уменьшения гипогликемии и общих нарушений, предотвращения возможного поражения ЦНС, ожирения, которые затрудняют хирургическое вмешательство. Сравнение данных электроэнцефатографических исследований, проведённых до и после операции, показало, что у части больных с большей длительностью заболевания и часто повторяющимися приступами гипогликемии оставались необратимые органические изменения в головном мозге.

При определении показаний к хирургическому лечению исключительное значение имеет определение расположения опухоли. Примерно 30% инсулином менее 1 см в диаметре, 10% — множественные, от 10 до 15% — злокачественные, а 10% больных имеют клеточную островковую гиперплазию или незидиобластоз и вообще не имеют опухоли.

Однако небольшой размер опухоли и её мягкотканный характер нередко затрудняют поиск опухоли во время операции. В 10—20% случаев интраоперационная пальпация не приносит желаемого результата, поэтому в последние годы всё чаще используют интраоперационное УЗИ и ЭУС, что позволяет выполнить простую энуклеацию опухоли.

ПОДРОБНОСТИ:   Препараты для лечения рака предстательной железы: какие лекарства наиболее эффективны

Знание точного места расположения опухоли определяет возможность направленной хирургической энуклеации или резекции с сохранением максимально возможного объёма неизменённой паренхимы ПЖ и селезёнки, а также ДПК. В настоящее время энуклеация опухоли — оптимальный метод хирургического лечения. Если выявить опухоль на операционном столе не удастся, вмешательство прекращают в «надежде», что скрытая опухоль со временем вырастет, и это позволит выявить её при повторном вмешательстве. В противном случае выполняют так называемую «слепую резекцию» ПЖ (хвоста и тела).

Больным с отдалёнными метастазами также выполняют первичные циторедуктивные вмешательства в объёме энуклеации опухоли ПЖ, гемигепатэктомии или атипичной резекции печени с целью уменьшения массы опухолевой ткани и надеждой на эффективность последующей химиотерапии.

Концентрации глюкозы и инсулина в крови после радикальной операции, как правило, нормализуются. Показатели проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой в отдалённые сроки после удаления инсулиномы в случае клинического выздоровления носят такой же характер, как у здоровых людей.

В случае возникновения рецидива заболевания в послеоперационном периоде изменение уровня глюкозы и инсулина крови при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом будет примерно таким же, как и до операции.

Составьте план

   “Я рекомендую людям пытаются выработать план питания, чтобы попытаться сохранить свою силу, здоровье и вес после лечения,” советует доктор Бейкер. “Чем раньше, тем лучше”.

Тосани говорит, что она дает своим пациентам простую информацию об образе жизни и поддержании здоровья. “Мы говорим о физических упражнениях. Исследования показали, что физические упражнения приносят пользу пациентам с раком во многих отношениях”, говорит она. “Большая часть нашей популяции пациентов страдает ожирением, и исследования показывают, ожирение связано с резистентностью к инсулину. Таким образом, мы говорим о потере веса и составляем план, который учитывает состояние пациента”.

   “Я рекомендую люди пытаются выработать план питания, чтобы попытаться сохранить свою силу, здоровье и вес после лечения. Чем раньше, тем лучше ».

Грир говорит, что когда у него был впервые диагностирован диабет, его первый врач не сказал ему, что физические упражнения могут помочь снизить уровень сахара в крови. Но со временем, он увидел, как диета и фитнес могут улучшить жизнь. Потому что у него были проблемы с дыханием, и он решил вернуться в спортзал и осуществлять как можно больше работы, после того, как он закончил лечение рака. Это было нелегко.

   “Мой тренер заставил меня сделать выпады, но после пяти подходов мне нужно было пять минут, чтобы восстановиться”, говорит он. “На следующей неделе, я сделал это снова. И выпады пришли легче, и так неделя за неделей”.

   Грир говорит, что в его случае, он не имел никаких признаков рака с мая 2013. Это дало ему новый взгляд на уникальность двух болезней, которые, тем не менее имеют глубокую биологическую связь.

Для больных сахарным диабетом, которые сталкиваются с диагнозом рака, говорит Грир, важно помнить, что лечение рака человека, возможно, потребует изменения стиля жизни, чтобы держать уровень сахара в крови в норме. С помощью необходимых лекарств и контрольных измерений можно регулировать, предвидеть и реагировать на изменения уровня сахара в крови в ходе лечения рака.

Однако каждый человек должен иметь индивидуальный подход к своей ситуации.

Прогноз при инсулиноме

У 65-80% больных после хирургического удаления инсулиномы наступает клиническое выздоровление. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение инсулиномы приводят к регрессу изменений со стороны ЦНС по данным ЭЭГ.

Послеоперационная летальность составляет 5-10 %. Рецидив инсулиномы развивается в 3% случаев. Прогноз при злокачественных инсулиномах неблагоприятен – выживаемость в течение 2-х лет не превышает 60%. Пациенты с инсулиномой в анамнезе находятся на диспансерном учете у эндокринолога и невролога.

В случае своевременного радикального хирургического лечения прогноз при инсулиноме благоприятный. Частота операционной смертности составляет 7—16%, эффективность операции достигает 65—96%.

Рецидивы в зависимости от длительности наблюдения и метода хирургического лечения составляют около 10%. Таким образом, у большинства больных (80—90%) с резектабельными опухолями ПЖ после операции наступает стойкое выздоровление. Катамнестический анализ свидетельствует о высокой эффективности хирургического метода лечения инсулином и относительной редкости рецидивов. При симптоматических гипогликемиях прогноз зависит от основного заболевания и эффективности консервативной терапии.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

You May Also Like

Adblock detector