Химиолучевое лечение рака легких

Виды химиотерапии при раке легкого

В зависимости от схемы и целей лечения, при злокачественных опухолях легкого выделяют разные виды химиотерапии:

  • Неоадъювантная проводится перед операцией. За счет уничтожения раковых клеток, химиопрепарат помогает уменьшить опухоль. После этого ее становится проще удалить;
  • Адъювантная проводится после хирургического вмешательства. Даже если опухоль была полностью удалена, всегда сохраняется риск того, что в организме пациента еще остались раковые клетки, которые в будущем могут стать причиной рецидива. Химиопрепараты уничтожают их;
  • Химиолучевая терапия представляет собой сочетание химиопрепаратов и лучевой терапии. При этом повышается эффективность лечения, но возрастает риск побочных эффектов. Химиолучевая терапия способна уничтожить опухоль при ранних стадиях НМРЛ;
  • Химиотерапия в качестве основного метода лечения применяется при распространенном раке на поздних стадиях в качестве паллиативной помощи. Химиопрепарат может замедлить рост опухоли в легком, уменьшить ее размеры. В итоге улучшается состояние пациента, увеличивается продолжительность жизни.

Что собой представляет химиотерапевтический способ лечения?

Химиотерапия при раке легкого – это лечение с использованием лекарственных препаратов противоопухолевого действия, способных частично или полностью уничтожить раковые клетки. Бывают случаи, когда она используется в качестве самостоятельного лечения, но это происходит крайне редко, потому что максимальной эффективности можно достигнуть только при условии совместного хирургического и лучевого воздействия. Все зависит от структуры раковой опухоли, которая может быть мелкоклеточной и не мелкоклеточной.

Посредством химиотерапии при раке легких, все необходимые лекарства при попадании в кровь охватывают систему кровоснабжения полностью.

При этом злокачественные клетки уничтожаются как внутри, так извне. Иногда, с целью добиться эффекта на 100%, например, при лечении химиотерапией онкологии легких на 3 стадии, некоторые препараты комбинируются друг с другом. Специфические лекарства принимаются и в самом процессе лечения, и в период реабилитации. Все они подбираются индивидуально, оптимальная продолжительность курса терапии составляет 3 недели.

Препараты для химиотерапии при раке легких вводятся внутрь организма одним из двух способов:

  1. перорально;
  2. внутривенно.

Современные лекарства химического действия разделяются на такие группы:

  • алкилирующие цитостатики;
  • антиметаболиты;
  • антибиотики;
  • препараты растительного происхождения и др.

Важно! Для торможения активного роста опухоли нередко используются гормоны и антигормоны.

В медицине есть разработанные схемы химиотерапии при опухоли легкого. Они заключаются в том, что определяется, какие лекарства назначаются первыми, а также какие допускаются дозировки и с чем их можно комбинировать.

CAV сюда входит доксорубицин, циклофосфамид, ивинкристин
ACE первые два компонента дополняются этопозидом
VMP используется винбластин, цисплатин, митомицин

Если за один курс не удалось достичь желаемого эффекта, то проводится 2 линия химиотерапии в условиях рака легких.

Сложность лечения опухолей с помощью химических препаратов заключается в том, что злокачественные клетки не являются чужеродными для организма, ведь когда-то они были абсолютно нормальными. В виду этого, создать уникальное лекарство, которое не влияло бы пагубно на здоровые клетки, но в то же время уничтожало элементы опухоли, на сегодняшний день невозможно.

Химиотерапия эффективна в условиях плоскоклеточного рака легких, потому что она посредством специальных препаратов влияет на злокачественные клетки, которые считаются таковыми из-за неконтролируемого своего деления. Они влияют на простейшие единицы строения в тот момент, когда они размножаются. Соответственно, чем чаще происходит ее деление, тем больше действует лекарство.

Но тут мы сталкиваемся с проблемой, ведь вместе с патологическим процессом в организме происходят множество других, абсолютно нормальных процессов жизнедеятельности клеток, которые также довольно активно делятся и попадают под негативное влияние препаратов химиотерапии, используемых для лечения рака. Это касается элементарных единиц строения:

  1. костного мозга;
  2. кожных покровов;
  3. волосяных луковиц;
  4. ЖКТ.

В результате человек, который лечится, вынужден страдать от последствий химиотерапии при онкологическом заболевании органов дыхания в виде нарушений процессов кроветворения, выпадения волос, тошноты и частых поносов. Но для многих людей это лучше, чем просто умереть от рака. Многих интересует вопрос «Сколько живут после химиотерапии», и, независимо от того, какие симптомы сопровождают рак легких, после подобного лечения больной может прожить еще около 5 лет.

При раке легкого проводят системную химиотерапию — то есть препарат вводят в кровь, и он распространяется по всему организму, атакуя опухолевые и другие быстро размножающиеся клетки. Чаще всего это внутривенные инфузии через капельницу.

Если пациент должен получать лечение длительно, врач может применить имплантируемую порт-систему. Под кожу в области ключицы подшивают небольшой резервуар, одна из стенок которого представляет собой мембрану, и соединяют его катетером с веной. После этого врач может при помощи специальной иглы проткнуть кожу, мембрану порта, ввести в него препарат, и он поступит в кровоток.

Некоторые химиопрепараты принимают в виде капсул. Химиотерапию при раке легкого проводят циклами. Обычно после введения препаратов следует «передышка» в 3–4 недели. Это нужно для того, чтобы предотвратить серьезные побочные эффекты. Курс лечения в большинстве случаев состоит из 4–6 циклов, это определяется стадией рака, выбранной комбинацией химиопрепаратов и другими факторами.

Химиотерапию при раке легкого проводят циклами. Обычно после введения препаратов следует «передышка» в 3–4 недели. Это нужно для того, чтобы предотвратить серьезные побочные эффекты. Курс лечения в большинстве случаев состоит из 4–6 циклов, это определяется стадией рака, выбранной комбинацией химиопрепаратов и другими факторами. Если есть ограничения или противопоказания к проведению курса в указанном режиме, врач может скорректировать лечение.

1) неудалимые хирургическим путем первичная опухоль и внутригрудные метастазы вследствие массивного прорастания в соседние органы (стадия IIIА — T1-3N2 или T3N1-2M0 и IIIB — Т4 или N3M0); 2) невозможность проведения лучевого лечения; 3) множественные отдаленные метастазы (IV стадия — любое Т, любое N, Ml);

1) отсутствие морфологического подтверждения диагноза рака легкого; 2) неудовлетворительное общее состояние больного; 3) выраженная опухолевая или гнойная интоксикация; 4) легочная диссеминация опухоли с выраженной дыхательной недостаточностью; 5) распад опухоли со значительным кровохарканьем или легочным кровотечением;

Существенное значение для достижения клинического эффекта имеет общее состояние больного до начала лечения. Истощение, диспротеинемия, анемия, пожилой возраст значительно затрудняют проведение адекватного лечения, так как приводят к более выраженным побочным эффектам, в связи с чем иногда приходится прервать курс лечения. Химиотерапия противопоказана при индексе Карновского ниже 60% (табл. 8.8).

Таблица 8.8. Оценка общего состояния больного (шкала Карновского)

Решение о противопоказанности химиотерапии может быть принято в связи с повышенной индивидуальной чувствительностью больного к химиопрепаратам.

При химиотерапии необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, костномозгового кроветворения, функций печени, почек и сердечно-сосудистой деятельности. Клинический анализ крови проводят не реже 2 раз в неделю, при ухудшении показателей кроветворения — чаще. Гематололический контроль продолжают также в течение 7-12 дней после завершения курса химиотерапии.

Химиотерапия существующими противоопухолевыми препаратами, особенно при передозировке, сопровождается токсическими проявлениями в виде иммунодепрессивного, костномозгового, геморрагического синдромов и др.

Наиболее частым осложнением является угнетение функции кроветворения, проявляющееся уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, реже нейтрофилов и лимфоцитов, может развиться эритроцитопения. В костном мозге отмечается угнетение пролиферативной активности всех ростков кроветворения, вплоть до аплазии и развития агранулоцитоза.

Химиолучевое лечение применяют у больных местно-распространенным раком при удовлетворительном общем состоянии и в отсутствие противопоказаний к лучевому и лекарственному воздействиям.

Химиолучевое лечение проводят как в последовательном, так и в одновременном режиме. При последовательном режиме на первом этапе лечения, как правило, используют химиотерапию. Результаты такого лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого представлены в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Результаты последовательного химиолучевого лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкогоПримечание. XT — химиотерапия; ЛТ — лучевая терапия.

Значительное улучшение отдаленных результатов химиолучевого лечения по сравнению с таковыми лучевой терапии отмечено при облучении в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и выше и включением в схему химиотерапии (XT) цисплатина: более 2 лет прожили 32 и 19% больных соответственно (Sause W., 1995), более 3 лет — 23 и 11%, более 5 лет — 19 и 7% (Dillman R. et al., 1990).

В исследованиях, в которых в схемы химиотерапии не был включен цисплатин и СОД были ниже 55 Гр, различий в выживаемости после химиолучевого и лучевого лечения не отмечено (Mattson К. et al., 1988; Trovo М. et al., 1992).

Т. Le Chevalier и соавт. (1991) показали, что при последовательном химиолучевом лечении с использованием цисплатина и суммарной очаговой дозе 65 Гр локорегионарный эффект был таким же, как при лучевом лечении, но частота метастазирования была значительно ниже и 2-летняя выживаемость составила 21 % по сравнению с 14%

По мнению авторов, отсутствие повышения результатов локорегионарного эффекта, возможно, обусловлено проведением неадекватной лучевой терапии и результаты могли бы быть лучше при использовании нетрадиционных режимов фракционирования дозы, в частности режима гиперфракционирования.

Немелкоклеточный-рак-легкого

Одновременное применение лучевого лечения и химиотерапии предполагает использование цисплатина в качестве радиосенсибилизатора. Результаты такого лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого, поданным литературы, представлены в табл. 7.7.

ПОДРОБНОСТИ:   Рак ротоглотки - описание, причины, лечение

Методика радиохимиотерапии

Иногда на фоне лечения у пациента наступает ремиссия, но спустя некоторое время рак легкого рецидивирует. Химиотерапия может снова помочь, при этом выбор химиопрепаратов будет зависеть от того, насколько рано произошел рецидив:

  • Если рак вернулся более чем через 6 месяцев с момента завершения лечения, есть вероятность, что помогут химиопрепараты, которые были эффективны ранее;
  • Если прошло менее 6 месяцев, скорее всего, в раковых клетках произошли мутации, которые сделали их устойчивыми к химиопрепаратам, применявшимся прежде. В таких случаях нужно применять другие препараты.

В некоторых органах человека в норме происходят интенсивные процессы клеточного деления. Например, активно размножаются клетки красного костного мозга, слизистой оболочки кишечника, волосяных фолликулов. Они также попадают под удар химиопрепаратов, в связи с чем развиваются побочные эффекты. Эти последствия после процедуры различаются у разных пациентов. Наиболее распространенные при химиотерапии рака легкого:

  • Потеря аппетита;
  • Язвы на слизистой оболочке ротовой полости;
  • Выпадение волос;
  • Снижение иммунитета и повышение риска инфекции;
  • Запор или диарея;
  • Тошнота, рвота;
  • Повышенная утомляемость;
  • Повышенная кровоточивость.

О возможных побочных эффектах и методах борьбы с ними нужно спросить у врача заранее, до начала курса лечения. Комфортно перенести химиотерапию помогает поддерживающее лечение, соблюдение рекомендаций врача. Любые осложнения после процедуры можно купировать различными способами, о которых расскажет лечащий врач. Врач также может дать некоторые советы и указания близким или родственникам, так как пациенту после процедуры требуется уход.

Химиотерапия при раке легкого — это всегда “ковровая бомбардировка”. Под удар попадают не только опухолевые, но и здоровые клетки. Это чревато побочными эффектами. Таргетные препараты — современная группа лекарственных средств, которую можно сравнить со снайперской винтовкой. У такого препарата всегда есть цель — определенная молекула, которая помогает опухоли выживать, расти и защищаться от атак иммунной системы.

При НМРЛ, если опухоль обладает определенными молекулярно-генетическими характеристиками, могут быть применены разные виды таргетных препаратов:

    • Блокаторы ангиогенеза (роста сосудов): рамицирумаб, бевацизумаб;
    • Ингибиторы EGFR (рецептора на поверхности раковых клеток, который заставляет их размножаться): гефитиниб, афатиниб, осимертиниб, нецитумумаб;
    • Ингибиторы ALK (белка, который заставляет раковые клетки размножаться): бригатиниб, алектиниб, черитиниб, кризотиниб;
    • Ингибиторы BRAF (мутантного белка, который способствует росту опухолевых клеток): траметиниб, дабрафениб.

Благодаря «снайперской» точности, таргетные препараты атакуют только раковые клетки. Тем не менее, они обладают некоторыми побочными эффектами, хотя их и не так много, как у классических химиопрепаратов.

Для того чтобы иммунные клетки не атаковали по ошибке собственные ткани организма, на их поверхности есть особые «переключатели» — они называются контрольными точками. Некоторые раковые клетки используют эти контрольные точки себе на пользу, не позволяя иммунитету нападать на себя.

onkop_t8.1.jpg

Существуют препараты, которые могут повлиять на этот механизм — ингибиторы контрольных точек. При немелкоклеточном раке легкого используют три таких иммунопрепарата:

  • Пембролизумаб (Кейтруда) и Ниволумаб (Опдиво) блокируют белок PD-1, который находится на поверхности T-лимфоцитов и подавляет их активность;
  • Атезолизумаб (Тецентрик) блокирует белок PD-L1, связанный с PD-1.

Если вы проходите химиотерапию при злокачественной опухоли легкого, и решили параллельно принимать БАДы, фитопрепараты, использовать народные методы лечения, об этом обязательно нужно сообщить врачу, который может определить показания к их применению. Вещества, которые содержатся в этих средствах, могут повлиять на эффективность химиопрепаратов.

Если у вас остались вопросы, и вы не знаете, к кому обращаться – позвоните по номеру  7 (495) 162-57-10, и на ваши вопросы ответит медицинский консультант.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ эффективность химиотерапии оценивают по динамике регрессии или роста первичной опухоли и метастатических очагов после завершения каждых двух последующих циклов химиотерапии (после 2, 4 циклов и т.д.).

Оценка эффективности должна основываться на данных, полученных при комплексном обследовании, с обязательным учетом результатов рентгенологического, бронхологического и ультразвукового исследований, сцинтиграфии, биохимических тестов, показателей уровня онкомаркеров.

Согласно современным критериям оценки лечения, под объективным лечебным эффектом подразумевают только полную и частичную регрессию опухоли.

Полная регрессия (ПР) — исчезновение всех очагов поражения на срок не менее чем на 4 нед в отсутствие признаков появления новых метастазов.

Частичная регрессия (ЧР) — уменьшение всех очагов поражения более чем на 50% (произведение от умножения наибольшего диаметра на наибольший перпендикулярный ему диаметр измеримого очага поражения) на срок не менее 4 нед в отсутствие признаков увеличения других очагов или появления новых.

Стабилизация — уменьшение объема опухолевых очагов менее чем на 50% в отсутствие признаков увеличения других или появления новых очагов опухоли либо увеличение очагов опухоли менее чем на 25%.

Прогрессирование — увеличение одного или нескольких очагов опухоли на 25% и более или появление новых очагов поражения.

В последние два десятилетия для лечения больных немелкоклеточным раком легкого используют новые, оригинальные по механизму действия цитостатики различных химических классов. Суммированные нами данные об их эффективности представлены в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Цитостатики, активные в монорежиме при немелкоклеточном раке легкого

Таким образом, немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к большинству современных противоопухолевых препаратов. Объективный эффект заключается преимущественно в частичной регрессии опухоли у 10-34% больных, монохимиотерапия не оказывает влияния на продолжительность их жизни, поэтому ее редко применяют.

В редких наблюдениях при монохимиотерапии наблюдали полную регрессию опухоли. Так, Н. Anderson и соавт. (1995) констатировали полную регрессию первичной опухоли и метастазов у 5 (2%) из 332 больных при лечении гемцитабином.

У одного (3,4%) из 35 пациентов достигнут полный эффект при использовании таксотера (Сеnту Т. et al., 1994). Химиотерапия топотеканом (1,3-2 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней) позволила добиться одногодичной выживаемости 30-39% у больных немелкоклеточным раком легкого (Perez-Solez R. et al., 1996; Kindler H.L. et al., 1997).

V.A. Miller и соавт. (1998) приводят суммарные данные об эффективности монохимиотерапии паклитакселом у 234 больных немелкоклеточным раком легкого (135-250 мг/м2 в виде 3-24-часовой инфузии 1 раз в 3 нед). Непосредственный объективный эффект отмечен у 10-36% пациентов, одногодичная выживаемость составила 33-48% (Chang A.Y. et al., 1993; Alberola V. et al., 1995; Hainsworth J.D. et al., 1995; Millward M.J. et al., 1996; Sekine I. et al., 1996).

onkop_t7.6.jpg

Цисплатин — один из наиболее активных и хорошо изученных препаратов, применяемых при немелкоклеточном раке легкого, поэтому его включают как основной компонент во многие комбинированные схемы. В.А. Горбунова и Н.С. Бесова (1997) приводят материалы об эффективности различных двухкомпонентных схем полихмиотерапии с включением цисплатина (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Сравнительная оценка непосредственного эффекта двухкомпонентной полихимиотерапии и монохимиотерации

Как видно из табл. 8.2, в большинстве исследований полихимиотерапия более эффективна по сравнению с монохимиотерапией, однако статистические рахтичия в медиане выживаемости не всегда значимы. Увеличение продолжительности жизни при применении двухкомпонентных режимов с цисплатином получено только в двух рандомизированных исследованиях (Elliot J.A. et al., 1984; Crino L. et al., 1990).

При анализе данных литературы об эффективности трехкомпонентных режимов полихимиотерапии не выявлено их значительных преимуществ (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Сравнительная оценка двух- и трехкомпонентных режимов полихимиотерапии при немелкоклеточном раке легкогоПримечание. САР — циклофосфамид доксорубицин цисплатин; VsP — виндезин цисплатин; VP — винбластин цисплатин; MVP — митомицин С винбластин цисплатин; МЕР — митомицин С этопозид цисплатин; ЕР — этопозид цисплатин.

В последние годы синтезирован и изучен новый, оригинальный по механизму действия цитостатик из группы полусинтетических винкаалкалоидов — навельбин, проявивший относительно высокую активность при немелкоклеточном раке легкого. В режиме монотерапии в дозе 30 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю препарат применен у 1146 больных при IIIB-IV стадии заболевания (Crivellari D. et al., 1996). Объективный эффект констатирован у 23,6% больных, медиана выживаемости равнялась 32,5±4,1 нед.

Навельбин активен у пациентов старше 70 лет, когда противопоказано применение цисплатина: лечебный эффект зарегистрирован у 40% больных (Gridelli С. et al., 1996; Tononi A et al., 1996; Furuse К. et al., 1998), a одногодичная выживаемость составила 25-30% (Depierre A. etal., 1991; Crawford J. ct al., 1996).

Хорошая переносимость препарата и низкая токсичность побудили предпринять попытку применить его в сочетании с другим активным цитостатиком — цисплатином. В исследование были включены 600 больных, из них 200 вводили только навельбин (30 мг/м2еженедельно), 200 — навельбин и цисплатин (120 мг/м2 в 1-й и на 29-й день) и 200 — виндезин (3 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед) и цисплатин. Курсы лечения повторяли каждые 6 нед.

ПОДРОБНОСТИ:   Химиотерапия при лечении рака шейки

Объективный эффект зарегистрирован у 14, 30 и 19% больных соответственно, медиана выживаемости у больных второй группы составила 40 нед по сравнению с 32 нед при других схемах полихимиотерапии (Depierre A. et al., 1994). После химиотерапии навельбином в комбинации с цисплатином одногодичная выживаемость составила 36% (Le Chevalier Т. et al., 1995; Wozniac A. et al., 1998).

Аналогичные результаты получены при применении комбинации навельбина (25 мг/м2 в 1-й и на 8-й день) с карбоплатином (350 мг/м2 в 1-й и на 5-й день) у больных немелкоклеточным раком легкого (Massoti A. et al., 1995). Курсы повторяли каждые 4 нед.

  1. Уже после первых сеансов терапии появляется утомляемость, затем она усиливается. Через 2 месяца после окончания лечения утомляемость начинает исчезать.
  2. Выпадение волос на коже в том месте грудной клетки, которая подверглась облучению. Этот дефект может остаться на всю жизнь, если применялась большая доза излучения.
  3. Раздражение кожи в месте облучения, которое усиливается через несколько недель после начала терапии.
  4. Затруднение глотания.
  5. Отсутствие аппетита.
  6. Одышка.
  7. Боли при глотании, отрыжка, изжога.

Применение гамма-терапевтических установок

Благодаря этим преимуществам при различных локализациях опухолевого очага в легком оказалось достаточным проводить облучение с двух-трех полей и создавать на глубине залегания опухоли поглощенные дозы 40-60 Гр, дающие выраженный противоопухолевый эффект.

В связи с возможностью подведения необходимой лечебной дозы к опухоли без повреждения окружающих органов и тканей удалось расширить показания к лучевой терапии и улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения.

В 50-60-х годах для лучевой терапии злокачественных опухолей начали применять линейные и циклические ускорители с тормозным или электронным излучением пучками с энергией генерирования 4-45 МэВ. Более выгодное пространственное распределение энергии мегавольтного излучения особенно показано при глубоко расположенных новообразованиях, в том числе при раке легкого.

Обычно больные хорошо переносят облучение благодаря уменьшению интенсивности местной и общей лучевой реакций, а непосредственные результаты лечения лучше, чем после дистанционной гамма-терапии.

В 60-х годах были пересмотрены методики облучения и разработаны новые программы радикального лучевого лечения рака легкого (Павлов А.С., 1967). Применявшиеся ранее программы предусматривали подведение достаточных по величине доз только для разрушения первичной опухоли и бронхолегочных лимфатических узлов.

Зоны расположения верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеалъных узлов и узлов средостения, которые часто вовлекаются в опухолевый процесс, не подвергались лучевому воздействию, так как расширение объема облучения приводило к повышению частоты развития лучевых осложнений.

Следовательно, недостаточная радикальность лучевой терапии была обусловлена не величиной дозы, а ограниченностью объема облучения. В связи с этим были разработаны новые методики облучения первичной опухоли и зон возможного метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы через фигурные поля.

В настоящее время техническое усовершенствование радиотерапевтической аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, разработка методики предлучевой топометрии с использованием компьютерной техники явились основой повышения эффективности лучевой терапии при лечении опухолей, локализующихся в грудной полости.

В последнее десятилетие в клиническую практику внедрены автоматизированные системы выработки и реализации дозиметрических планов, что, безусловно, способствует повышению качества дистанционного облучения благодаря использованию эндобронхиального облучения и сочетанной лучевой терапии рака легкого и трахеи. Значительно расширены показания к применению лучевого метода, в том числе у больных, которых ранее относили к категории некурабельных.

Биологический эффект лучевой терапии зависит не только от СОД, но и от интервала между фракциями. При увеличении разовых доз и уменьшении СОД можно получить такой же эффект, как при обычном фракционировании. При СОД 60-70 Гр и разовой дозе 2 Гр средняя продолжительность жизни составила 24,5 мес, при разовой дозе более 2 Гр и той же СОД — 46,8 мес (Козлова А.В., 1969).

Начиная с 20-х годов при лучевой терапии рака легкого традиционно применяют режим так называемого классического фракционирования, заключающийся в подведении разовых доз 1,8-2,5 Гр ежедневно 5-6 раз в неделю до суммарных доз 60 Гр. Подобный вариант фракционирования обеспечивает достаточно хорошее восстановление соединительной ткани.

В последнее время на основе результатов экспериментальных радиобиологических исследований разработаны и широко применяются в клинике так называемые нетрадиционные режимы фракционирования дозы с целью повышения чувствительности опухоли к облучению и защиты нормальных тканей.

Дозы свыше 60 Гр используют, как правило, при нетрадиционных режимах фракционирования (гиперфракционирование, ускоренное фракционирование и др.), обеспечивающих защиту нормальных тканей без ухудшения онкологических результатов.

Большинство авторов отмечают повышение 2-летней выживаемости после химиолучевого лечения по сравнению с таковой после только лучевой терапии: соответственно 40 и 25% (Soresi Е., 1988), 26 и 13% (Schaake-Koning С. et al., 1992).

По данным С. Shaake-Konig и соавт. (1992), В. Jeremic и соавт. (1995), эта закономерность сохраняется и при наблюдении в течение 3 лет и более. Отдельные исследователи не выявили преимуществ одновременного химиолучевого воздействия по сравнению с лучевым (Ajisari R, et al., 1991; Trovo M. et al., 1992).

Многие методологические аспекты одновременного химиолучевого лечения остаются предметом дискуссии: подбор лекарственных агентов, режим их применения (ежедневно, еженедельно), режимы фракционирования дозы облучения и др.

Все исследователи отмечают усиление местных и общих реакций при одновременном химиолучевом воздействии: примерно у 30% пациентов констатированы острая гематологическая и гастроэнтерологическая токсичность III степени, выраженные пневмониты и эзофагиты.

Исследования по изучению эффективности химиолучевого лечения продолжаются. В ходе их проведения оценивают возможности использования новых химиотерапевтических агентов и нетрадиционных вариантов фракционирования дозы ионизирующего излучения. Из новых препаратов изучают паклитаксел, гемцитабин, навельбин и др.

Н. Safrai (1995) опубликовал предварительные результаты применения паклитаксела по 60 мг/м2 в неделю в виде 3-часовой инфузии и облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр у 33 больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого. Непосредственный объективный эффект получен у 84% больных, однако у 20% пациентов развился эзофагит IV степени, у 8% — нейтропения III степени.

S. ATitonia и соавт. (1995) у 9 больных применили инфузии паклитаксела по 135 мг/м2 и цисплатина по 75 мг/м2 еженедельно с облучением в СОД 64,8 Гр: у одного больного отмечена полная резорбция опухоли, у 4 (56%) — частичный эффект. Лечение сопровождалось тяжелыми реакциями: нейтропения III-IV степени — у 66%, эзофагит III-IV степени — у 55%, пневмонит — у 33% больных.

химиолучевое лечение рака легких

В настоящее время проводят исследования по изучению радиосенсибилизирующих свойств таксола. Его сочетание с лучевой терапией при немелкоклеточном раке легкого IIIА и IIIБ стадии оказалось эффективным у 86% больных (с полной регрессией у 7%), при этом одногодичная выживаемость составила 73% (Choy H. et al.,1996).

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика одновременного химиолучевого лечения с использованием 5-фторурацила и препаратов платины с целью радиомодификации и оригинальной схемы нетрадиционного фракционирования дозы (Дарьялова С.Л. и др., 1999).

Выбор такого варианта полирадиомодификации основан на данных о том, что 5-фторурацил дает синхронизирующий эффект, а производные платины способны подавлять репарацию сублетальных и потенциально летальных повреждений.

Режим динамического фракционирования дозы расщепленным курсом позволяет преодолеть резистентность опухолевых клеток, обусловленную их гипоксией, и повысить сохранность нормальных тканей.

Противопоказания оперативного вмешательства при раке легкого

Несмотря на существенно возросший уровень хирургической техники, улучшение предоперационной функциональной диагностики, анестезиологического обеспечения, пред- и послеоперационной интенсивной терапии, из общего числа больных раком легкого оперативное вмешательство выполняют не более чем у 20%, а резектабельность составляет около 15%.

За последние 10 лет среди больных, госпитализированных в торакальные отделения онкологических учреждений, 18% признаны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний и низких резервов дыхания и кровообращения или преклонного возраста. В связи с этим лучевая терапия является практически единственным методом лечения абсолютного большинства пациентов данной категории.

Немелкоклеточный рак легкого проявляет невысокую радиочувствительность, особенно в поздних стадиях, поэтому с помощью лучевой терапии удается добиться излечения лишь 7-12% больных.

В связи с этим на протяжении нескольких десятилетий с целью повысить эффективность лучевой терапии вообще и рака легкого в частности ведется поиск методов и средств (создание более совершенных аппаратов, применение новых режимов фракционирования дозы, радиосенсибилизаторов), которые обеспечили бы селективное усиление повреждения опухолевой ткани и снижение радиопоражаемости нормальных тканей, т.е. расширение так называемого терапевтического интервала.

Проведение лучевой терапии рака легкого начали с применения ортовольтной рентгенотерапии на рентгенотерапевтических аппаратах с энергией генерирования 200-500 кВ.

ПОДРОБНОСТИ:   Настои для лечения рака

Внедрение в клиническую практику метода рентгенотерапии рака легкого в нашей стране связано с именем Я.Г. Диллона, который в 1947 г. разработал и применил методику облучения через множественные мелкие (4×4 см), концентрически расположенные в три ряда поля облучения. Ему удалось повысить суммарные очаговые дозы (СОД) излучения в зоне опухоли и добиться некоторого увеличения продолжительности жизни больных.

Тем не менее ортовольтная рентгенотерапия рака легкого оставалась малоэффективной и редко приводила к длительным ремиссиям, в связи с тем что к первичной опухоли и метастазам в регионарных лимфатических узлах невозможно было подвести достаточную для их разрушения дозу ионизирующего излучения без повреждения кожи и здоровых тканей.

Последующие модификации ортовольтной рентгенотерапии с использованием свинцовых решеток, подвижных методов лечения, многопольного облучения с подведением различных разовых и суммарных доз не оказали существенного влияния на результаты лечения. Средняя продолжительность жизни больных составляла 6-7 мес, большинство из них умирали в течение первого года после лечения.

По материалам 20 отечественных и зарубежных авторов, собранным Т.Н.Матвеевой (1963), средняя продолжительность жизни больных после многопольной рентгенотерапии равнялась 7,3 мес, при облучении через решетку — 9,5 мес, при использовании методики подвижного облучения — 10,2 мес.

Побочные реакции и осложнения

Побочные реакции и осложнения при химиотерапии целесообразно делить на ранние и поздние.

химиотерапия

Ранние токсические реакции наблюдаются в первые 3 дня, а иногда сразу после введения препарата. К ним относят тошноту, рвоту, энтерит, цистит, диарею, флебит, дерматит и другие осложнения. В связи со сходством токсических реакций, возникающих при одновременном введении различных препаратов, трудно определить, какое именно вещество вызвало такую реакцию. Нужно учитывать более характерные для каждого препарата осложнения и возможное потенцирование токсического эффекта цитостатиков.

Так, для побочных реакций химиотерапии с препаратами платины (цисплатин) характерны высокая эметогенность (тошнота, рвота), нефротоксичность, ототоксичность, миелоток-сичность (лейкопения, тромбоцитопения), полиневриты, дерматиты. При использовании карбоплатина миелосупрессия более выражена, а нефротоксичность минимальна.

Легочная токсичность (асептический пневмонит, пневмофиброз) наиболее выражена при химиотерапии блеомицином, кардиотоксичность связана с применением в первую очередь адриамицина, а блеомицин и циклофосфан в высоких дозах могут вызвать тяжелый перикардит. Гепатотоксичность чаще обусловлена применением метотрексата.

Поздние реакции (через 8-13 дней) характеризуются в основном лейкопенией, реже нарушается тромбоцитопоэз. Более чем у 1/3 больных, леченных циклофосфаном, наблюдается алопеция. Применение адриамицина может вызвать боли в сердце, обострение стенокардии.

Лейкопения и тромбоцитопения являются выражением лишь временной функциональной недостаточности кроветворения (количественный сдвиг), так как при своевременно принятых мерах предосторожности (снижение разовой дозы, увеличение интервала между введением препаратов, временное прекращение лечения) картина крови нормализуется.

Эти токсические проявления зависят непосредственно от разовой и суммарной доз препарата и интенсивности лечения. Повышенная чувствительность кроветворной системы к противоопухолевому препарату, поражение метастазами паренхиматозных органов и костного мозга, сопутствующие опухолевому процессу осложнения могут привести к нарушению прямой зависимости между степенью угнетения кроветворения и количеством препарата.

Плохими прогностическими признаками при резко выраженной и глубокой лейкопении являются нарастающий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов в периферической крови, уменьшение количества нейтрофилов (симптом «ножниц»). В этих случаях одновременно увеличивается число плазматических и ретикулярных клеток, иногда появляются миелоциты.

Наблюдения за состоянием костного мозга и периферической крови показывают, что при применении стандартных доз противоопухолевых препаратов можно ограничиться исследованием периферической крови, а анализ костного мозга проводить лишь при резких и особенно быстро прогрессирующих изменениях гемограммы.

Высокая эметогенность препаратов платины обусловливает особенности премедикации.

Мелкоклеточный-рак-легкого

1) ондансетрон (зофран) по 8 мг внутривенно за 30 мин до инфузии цисплатина и 8 мг через 12 ч (внутривенно или внутрь); 2) тропизетрон (навобан) по 5 мг внутривенно за 30 мин до инфузии цисплатина; 3) гранизетрон (китрил) по 3 мг внутривенно за 30 мин до инфузии цисплатина; 4) дексаметазон по 12 мг внутривенно или внутримышечно и метоклопрамид по 1 мг на 1 кг массы тела больного за 30 мин до инфузии цисплатина, повторно — по 1 мг/кг через 6 ч.

В связи с высокой нефротоксичностью цисплатина обязательно проводят инфузионную терапию (пре- и постгидратация): прегидратация — 1,5-2 л 5% глюкозы и 0,45% изотонического раствора натрия хлорида с добавлением К.С1 (20 mEq/л) и MgS04 (1 г/л).

Инфузию проводят со скоростью 500 мл/ч. После 1 ч инфузии вводят внутривенно 12,5 гманнитола, затем цисплатин на изотоническом растворе натрия хлорида в концентрации 1 мг/мл в течение 30 мин; постгидратация — 12,5-50 г маннитола для поддержания диуреза 250 мл/ч, изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл/ч в течение 2 ч.

В процессе химиотерапии целесообразно назначать дезинтоксикационное лечение с применением комплекса витаминов группы В1 и В6, аскорбиновой кислоты, спленина, эссенциале, легалона, которые предохраняют печень от токсического влияния противоопухолевых препаратов. Оправдано введение преднизолона из расчета 1 мг/кг при развитии выраженных токсических реакций.

При тенденции к уменьшению количества лейкоцитов (меньше 3*10 9/л) или тромбоцитов (меньше 10*10 9/л) рекомендуется переливание небольших количеств крови, прием нуклеината натрия (по 0,1 г 3 раза в день), лейкогена (по 0,02 г 3 раза в день), метилурацила (по 1 г 3 раза в день).

Таким образом, в связи с реальной возможностью продления жизни и улучшения ее качества у больных распространенным (III-IV стадии) немелкоклеточным раком легкого общепризнана целесообразность проведения лекарственной противоопухолевой терапии.

onkop_t7.6.jpg

Химиотерапия характеризуется высокой токсичностью, поэтому ее проводят только больным при относительно удовлетворительном общем состоянии и в отсутствие выраженной сопутствующей патологии.

В случае получения объективного эффекта от лечения показана поддерживающая химиотерапия. Продолжительность химиотерапии — не более 8 курсов с интервалом 3 нед, для карбоплатина — не менее 4-6 нед. После достижения максимального лечебного эффекта рекомендуется проведение дополнительно 2 курсов химиотерапии теми же препаратами и в тех же дозах, что и при предыдущем лечении.

Увеличение продолжительности жизни этих больных прежде всего объясняется хорошим непосредственным эффектом лечения, что само по себе определяет прогноз.

Правильное питание

Несмотря на всю агрессивность химического метода воздействия на опухоль, порой другого шанса просто нет и больной готов пойти на все, только, чтобы спасти свою жизнь. Часто следствием такого лечения является депрессия, тошнота и многие другие страдания. Справиться с этим можно с помощью правильного питания при химиотерапии в условиях карциномы легких.

Основная задача диеты состоит в том, чтобы дать организму питательные вещества, микроэлементы в том количестве, которого будет достаточно для его нормальной жизнедеятельности. Немаловажным является стимулирование желание принимать пищу, которое исчезает практически после начала лечения, ну а также устранение тошноты.

Итак, в условиях лечения химическими препаратами плоскоклеточного рака или другой его формы, обновлению организма на генетическом уровне поспособствуют продукты питания, содержащие в себе белки:

  1. нежирное мясо;
  2. птица;
  3. рыба и морепродукты;
  4. яйца.

onkop_t7.7.jpg

Помимо этого в дневном рационе должны иметься антиоксиданты, в виде:

  • молока;
  • кисломолочных продуктов;
  • круп;
  • мучных изделий.

Для того чтобы восстановить желание есть, следует принимать пищу довольно часто, но очень маленькими дозами. Причем ее должно хватать на восстановление энергетических потерь. Не стоит пренебрегать вкусовыми приправами и свежими пряностями, а также кислыми соками, которые способны повысить аппетит. Подавить тошноту удастся, если употреблять большое количество жидкости, около 3 литров в сутки.

Питание после химической терапии в принципе остается таким же. В качестве дополнения больным рекомендуется стол №15 по Певзнеру. Источником протеина может быть не только мясо, но и молочные каши, хлеб, сдоба. Один раз в неделю можно употреблять в пищу вареную колбасу, сосиски. Некоторые ученые рекомендуют количество потребляемых калорий все же ограничить.

После перенесенной лучевой терапии необходимо в течение 15 дней:

  • употреблять достаточное количество жидкости (8-12 чашек);
  • не употреблять много сладкого;
  • есть часто, маленькими порциями (вследствие облучения пищевода и желудка, в которых развивается воспалительная реакция);
  • отказаться от молочных продуктов;
  • не есть острую и пряную пищу;
  • не употреблять бобовые, капусту, сырые овощи и изделия из цельного зерна;
  • употреблять отвары крапивы, левзеи, родиолы, сельдерея, настойку элеутерококка.

Далее постепенно вводят в рацион зерновые каши, картофель, бульоны. Продолжают лечение травами. Кроме питания, нужно обратить внимание на расширение двигательного режима (профилактика пролежней и пневмонии), дыхательную гимнастику, полный отказ от вредных привычек.

You May Also Like

Adblock detector